• English (UK)

Szakmai vizsgálat során hozott biztonsági ajánlás A HungaroControl Zrt. a szakmai vizsgálat során 2010. január 30-án az alábbi intézkedést adta ki:

BAÜ2010-004-4P-1:

1. Minden olyan futópálya keresztezési engedély kiadása esetén, melyet nem az ADC frekvencián engedélyeznek, az engedély kiadásától a futópálya elhagyásáig a futópálya foglaltság-jelzőt „FOGLALT” állapotba kell kapcsolni.

2. Amennyiben a futópálya foglaltság jelző foglalt állapotba van kapcsolva az adott futópályára lel és leszállást tilos engedélyezni!

3. Az állomány tájékoztatása minden DSV kötelezettsége, melyről a tájékoztatást tudomásul vevők iniciáléjának felsorolásával kérek visszajelzést. Minden csoport DSV nyomtassa ki jelen dokumentumot, és csoportja tagjaival írassa alá. Az aláírt dokumentumokat a RIRK irodán kell leadni.

4. A végrehajtás ellenőrzése mindenkor a beosztott SV feladata.

4.2 Szakmai vizsgálat lezárásaként hozott biztonsági ajánlás


A Vb a szakmai vizsgálat lezárásaként az alábbi biztonsági ajánlásokat teszi:
BA2010-004-4P-1: A TPC, az ATS Kézikönyv alapján úgy engedélyezhette a futópálya keresztezését, hogy az ADC a futópálya foglaltságára figyelmeztető jelzést nem kapcsolta be. A HungaroControl Zrt. a súlyos repülőeseményt követően 2010. január 30-án a BAÜ2010-004-4P-1 pontban foglalt intézkedéseket foganatosította. Az intézkedéseket a Vb tudomásul vette, ezen felül:

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. részére, hogy a 2010. január 30-án kiadott intézkedéseket foglalja bele a légiforgalmi irányítók munkatechnológiai utasításába.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy a jövőben a futópálya foglaltság-jelzőt a légiforgalmi irányítás megfelelően használja, így a vizsgált eseményhez hasonló esetek kivédhetők lesznek és a HungaroControl Zrt. által kiadott intézkedések dokumentáltan a légiforgalmi irányítói munkatechnológia részévé válik.

BA2010-004-4P-2: Az ADC a hóeltakarító konvoj számára a futópálya keresztezését a TPC közbeiktatásával engedélyezte, így az ADC elveszítette a közvetlen beavatkozás lehetőségét.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. részére, hogy módosítsa az ADC irányítók munkatechnológiai utasítását úgy, hogy az ADC működtesse a futópálya várópont megállító keresztfénysort, amikor a futópályán gépjárművek dolgoznak.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy az ADC a továbbiakban közvetlen eszközzel is rendelkezik majd a földi forgalom futópályára vonatkozó engedélyeinek kiadásában, ami megelőzheti a futópálya jogosulatlan használatát az ADC-TPC között kialakuló kommunikációs zavar során.

BA2010-004-4P-3: Az esemény során a gurító radaron az érintett járművek jól látszottak, azonban a gurító radar használata nem volt kötelező.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. részére, hogy a munkatechnológiai utasításban határozzon meg objektív látástávolság értéket, mely alatt az ADC irányító elsődlegesen a gurító radart használja a futópálya foglaltság ellenőrzésére.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy csökkent látástávolság esetén a gurító radart az irányítók szubjektív megítélés nélkül, szabványos és hatékony módon, használják majd.

BA2010-004-4P-4: Az esemény során a légiforgalmi szolgálat és a földi járművek személyzete nem értelmezte egységesen a „futópálya keresztezés” fogalmát.

A Vb javasolja a Budapest Airport Zrt. és a HungaroControl Zrt. részére, hogy alkalmazzanak olyan szabvány rádiólevelezési eljárást, mely szerint minden olyan jármű, mely a futópályát egyenes vonalban és a legrövidebb úton keresztezi a „futópálya keresztezésére” minden más jármű a „futópálya használatára” kérjen és kapjon engedélyt.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy a futópálya használatra vonatkozó engedélyek és azok végrehajtása egyértelművé és követhetővé válnak.

BA2010-004-4P-5: A HungaroControl 3D toronyszimulátora a valóságtól eltérő adatokat közöl a hó eltakarító konvoj mozgására vonatkozóan, illetve nem mutatja be a kilátást akadályozó tartóoszlopok hatását, ezzel téves gyakorlatot rögzít.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. részére, hogy a toronyszimulátor a hóeltakarító konvoj mozgását, illetve a repülőtéri irányító torony szerkezetéhez tartozó oszlopokat valósághűen szimulálja, ha ez nem lehetséges erről az eltérésről az irányító személyzeteket tájékoztassák.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy a légiforgalmi irányítók a kiképzések és továbbképzések alkalmával a valósághoz jobban illeszkedő munkamódszereket sajátítanak el.

BA2010-004-4P-6: Az esemény szakmai vizsgálata során nem sikerült elemezni az ADC-TPC és az ADC-SV közötti kommunikációt, mert az nem rögzített csatornákon zajlott.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. részére, hogy telepítsen a toronyban folyó beszélgetés rögzítésére alkalmas berendezést.
A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy elemezhetővé válik a torony munkahelyei között zajló kommunikáció, ami elősegítheti biztonságosabb munkatechnológiai eljárások kidolgozását.

BA2010-004-4P-7: A szakmai vizsgálat során kiderült, hogy több helyen okozott félreértést és egyben a hatékonyság romlását a gurítóradar és a hozzá kapcsolódó más berendezések, mint például a gépjármű másodlagos válaszjeladók telepítésével kapcsolatos munkák összehangoltságának hiánya.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. és a Budapest Airport Zrt. részére, hogy koordinálja a gurítóradar és a hozzá kapcsolódó más berendezések kapcsolatos munkálatokat és az operatív munkát végző személyi állományát az aktuális állapotokról tájékoztassa.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy a repülés biztonságot lényegesen befolyásoló berendezések telepítése során az összehangoltság gyorsítja a telepítési folyamatot és a megfelelő információ csere segíti a hatékony és biztonságos munkavégzést.

BA2010-004-4P-8: Az esemény kapcsán a HungaroControl Zrt. által alkalmazott jelentési rendszer nem működött, így a súlyos repülőeseményről a KBSZ csak később, a svájci kivizsgáló társszerv érdeklődése alapján értesült, miután részükre a hajózószemélyzet eljuttatta az arról szóló bejelentést.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. és az NKH LH részére, hogy vizsgálja felül és szükség szerint módosítsa a HungaroControl Zrt. által alkalmazott bejelentési rendszert és annak hatékonyságát, különös tekintettel arra, hogy biztosítva legyen a bejelentésköteles események haladéktalan továbbítása az érintett szervezetek felé.

A Vb az intézkedéstől azt várja, hogy a jövőben minden bejelentésköteles esemény rövid időn belül, a jogszabályi környezetnek megfelelően bejelentésre és rögzítésre kerül.