193/2006 számú
légiközlekedési baleset
HHH Újlaki-starthelyen 2006. 06. 18. 17. 45.
Z. ONE S típusú siklóernyő
és
FIREBIRD SPIDER típusú siklóernyő

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Az eset összefoglalása

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)

Az eset összefoglaló áttekintése

A vizsgálat adatai

A KBSZ ügyeletére az esetet 2006. június 18- án 17 óra 45 perckor a helyszínen tartózkodó szemtanú jelentette be.

A KBSZ ügyeletes diszpécsere a balesetet, 18 óra 45 perckor jelentette a KBSZ repülési főosztály vezetőjének, 19 óra 05 perckor a KBSZ főigazgatójának, majd 15 óra 10 perckor a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesének.

A KBSZ főigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára vizsgálóbizottságot (továbbiakban VB) jelölt ki, amelynek:

A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.

1. Ténybeli információk

1.1 A repülés lefolyása

"A" pilóta elmondása szerint: 17 óra körül ért ki a starthelyre, ahol úgy ítélte meg, hogy repülésre kedvező az idő. Az Újlaki-hegytől a Kilencfa elnevezésű starthelyig tartó légtérben sokan (20-23 repülő eszköz) voltak. Kb. 17. 30- kor startolt el, majd a szabályos irányo(ko)n lejtőrepülést hajtott végre. Kb. 17. 45-kor a haladási iránya szerint szemből jövő siklóernyőssel ütközött, melynek következtében forogva földhöz csapódtak.
"B" pilóta elmondása szerint: 14 óra körül ért ki a starthelyre, második startját az Újlaki-hegyről hajtotta végre, amiből a balesetig, megközelítőleg 3-3,5 órát repült.
Az Újlakí-hegy előterében a balesetet megelőzően 21 kupolát számolt össze. Nyugat felé haladva úgy érzékelte, hogy két kupola tart vele szembe. A pilóta 1800-os fordulóval próbálja megelőzni az ütközést, ami nem sikerült.
Az ütközésből forgás keletkezett, amely földetéréséből 8 napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

1.2. Személyi sérülések

1.3. A légijármű sérülése

A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.

1.4. Egyéb kár

Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a KSzB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

1.6. A siklóernyő adatai:

1.7. Meteorológiai adatok

A szervezet által felkért szakértői vélemény szerint:
".Budapest térségében száraz, tiszta idő volt. Késő délutáni időpontban már egyébként is lecsengeni kezdő termikus feláramlás a napszaknak megfelelően gyengébb volt. A szél mérsékelt Ny - ÉNy volt, a kérdéses időpontban a szél erőssége 7m/sec alá esett. A fentiek alapján az időjárási körülmények nem bonyolították a repülést, a repülés fenntartására használt időjárási hatások az átlagosnál gyengébbek voltak."

1.8. Navigációs berendezések

A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés

A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.10. Repülőtéri adatok

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai

Az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet által kiadott Zárójelentésben foglaltak alapján az 50 éves ("B") siklóernyős pilóta bal oldalon a IV. -VIII. bordák oldalsó ívén lényeges elmozdulás nélküli töréseket szenvedett .

Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.

1.14. Tűz

Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóták nem voltak életveszélyes helyzetben, így a túlélés lehetőségének tárgyalása az ügyben nem került elemzésre.

1.16. Próbák és kísérletek

A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

Az esetben a szervezetek nem voltak érintve, ezért vizsgálatára nem került sor.

1.18. Kiegészítő adatok

A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2. Elemzés

A siklóernyős pilóták egymástól eltérően észlelték az ütközést megelőző egymáshoz viszonyított repülési helyzetüket.

"A" pilóta elmondása szerint, a startot megelőzően több siklórepülő tartózkodott a start előtt, a nívó felett. A startot követően lejtőzni indult. Amikor a Kilencfa elnevezésű starthely felé haladt, helyzetéhez képest baloldalról-szemből észlelte, hogy vele szembe közeledik a "B" pilóta.

Helyzetéből adódóan jobb oldali irányba (a hegy miatt) kitérni nem tudott, először kiabált a szembejövő pilótának, majd sikított, azonban az összeütközést elkerülni nem tudta. "B" pilóta ernyője a feje fölött ütközött a zsinórjainak. A súlykülönbség és a bekövetkezett forgás miatt az alul lévő "B" pilóta "A" pilótához képest csúszni kezdett lefelé, aminek következtében zsinórjai leszorították "A" pilóta kezét, aki ennek következtében nem tudott mentőeszközt alkalmazni. A csúszás okozta súrlódástó "B" pilóta zsinórjai több helyen szétvágták "A" pilóta overálját. "B" pilóta földetérését követően "A" pilóta kupolája fára akadt, így a pilóta nem ütközött a földnek, karcolásos horzsolásokat szenvedett.

"B" pilóta elmondása szerint, a startot megelőzően már 3-3,5 órát repült. A környező légtérben mindenütt kiválóan lehetett termikelni, így a levegőben egyidőben 18-21 siklóernyős nem zavarta egymást. 18 óra után csak az Újlaki-starthely emelőterében lehetett jól repülni, ezért ez a terület összeszűkült a még levegőben tartózkodó siklóernyősöknek.

A vitorlázó-repülőtér felé haladva az tudatosult benne, hogy két siklóernyős kupola tart felé. Az ütközés megelőzésére úgy döntött, hogy a hegy felé irányban éles fordulót hajt végre, a manőverből a szembejövő "A" siklóernyővel ütközött.

Az ütközést követően (már forgásban) mentőeszközt nyitott, amely nem nyílt ki.

A kialakult alakzatban elsőnek ért földet, ahol a sziklás talajjal való ütközés, a forgási helyzetéből szemből következett be. A földetéréskor eszméletvesztéssel járó nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

Amiben mindkét összeütközött pilóta egyetértett, az ütközést követő részleges kupolaomlás, és az összeakadásból eredő forgás volt.

Kérdésre "B" pilótának kétségei támadtak a neki jobb oldalán lévő siklóernyő haladási irányát illetően. A forduló manőver irányának megválasztásában az motiválta, hogy úgy érzékelte, a neki balról jövő "A" pilóta felé fordult.

Így vélhetően cselekvését pillanatnyi döntése motiválta, hogy "A" pilóta előtt meg tudjon fordulni. Percekkel az ütközés előtt megfordult fejében a leszállás gondolata is, amelyhez a döntés pillanatában ellentétes irányú fordulót kellett volna végrehajtani, amivel megelőzhette volna az ütközést.

A vizsgáló azon kérdésére, hogy a fáradtság nem befolyásolta-e döntését, "B" pilóta nem tudott egyértelmű választ adni.

A mentőeszköz kidobását követő pillanatokra már nem emlékezik.

A lejtővitorlázás alapvető szabályai közül a legfontosabb: annak a pilótának van elsőbbsége, aki a hegyet jobb kézre látja. Az ebben a helyzetben lévő pilóta jobb oldali manővert nem tud végrehajtani.

3. Következtetések

A fenti esetben az ütközés nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna, ha a "B" pilóta:

• a két kupola között egyenes irányba tovább repül,

• helyzetét értékelve, jobb oldali manőverrel a sárkányrepülők által használt felső-hangár melletti leszállóban leszáll.

A kialakult vészhelyzetben mindkét pilóta megtette a tőlük elvárható tevékenységet helyzetük javítására, azonban korlátozott mozgásuk következtében a sérülés már megelőzhetetlen volt.

A "B"-vel jelzett pilóta súlyosabb sérülésétől az általa használt rendkívűl jóminőségű bukósisak megvédte. A balesetben alkalmazott bukósisak az eset után használhatatlanná vált.

4. Biztonsági ajánlások

A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.

Budapest, 2006. szeptember

Janovics Ferenc
bizottság vezető

Farkas Attila
bizottsági tag