098/2006

REPÜLŐESEMÉNY

Nagyhalász

2006. április 08.

HA-MRB lajstromjelű

KA-26 típusú helikopter

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Jelen vizsgálatot

  • a légi közlekedésről szóló 1995. évi XCVII. törvényben,

  • a nemzetközi polgári repülésről Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetéséről szóló 20/1997. (X.21.) KHVM rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben,

  • illetve a 123/2005.(XII.29.) rendeletben foglaltak - amely szabályzás a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek és azok tagállamai között társulás létesítéséről szóló, Brüsszelben, 1991. december 16. napján aláírt Európai Megállapodás tárgykörében, a megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3.§-ával összhangban, az Európai Közösségek Tanácsának a polgári légiközlekedési balesetek és repülőesemények kivizsgálását szolgáló alapelvek megállapításáról szóló 94/56/EK irányelvével összeegyeztethető szabályozást tartalmaz - alapján folytatta le az illetékes kivizsgáló szervezet.

Fenti szabályok szerint:

  • a légiközlekedési balesetet, és a súlyos repülőeseményt ki kell vizsgálni, mely vizsgálat során, a hivatkozott jogszabályokon túlmenően, az ICAO DOC 6920 Légijármü balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni.

  • A polgári légijárművel bekövetkezett légiközlekedési balesettel, repülőeseménnyel kapcsolatos szakmai vizsgálat elvégzésére a közlekedési, hírközlési és vízügyi miniszter által alapított Polgári Légiközlekedés Biztonsági Szervezet, illetve 2006 január 01-töl annak jogutódja a Gazdasági és Közlekedési Miniszter által létrehozott Közlekedésbiztonsági Szervezet (továbbiakban KBSZ) az illetékes.

  • Ha a légiközlekedési balesettel vagy a repülőeseménnyel kapcsolatban közigazgatási, szabálysértési, büntetőeljárás indult, a szakmai vizsgálatot ezektől az eljárásoktól függetlenül kell lefolytatni.

Az eset összefoglalása

esemény kategóriája

Légiközlekedési baleset

A légijármü gyártója

Szovjetunió

típusa

Ka-26

felség- és lajstromjele

HA-MRB

gyári száma

7806408

tulajdonosa

Aero Coop Kft.

üzembentartója

Nyír Air Service Kft.

A baleset napja és időpontja (LT)

2006. 04. 08. 08:35:00

helye

Nagyhalász

sérültek száma

nincs

légijármű rongálódásának mértéke

javítása nem gazdaságos

lajstromozó állam

Magyar Köztársaság

hatóság

Polgári Légiközlekedési Hatóság

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet (továbbiakban) KBSZ

Az eset összefoglaló áttekintése

Az eset oka:
KAMOV típus mezőgazdasági változatú helikopter, a nyűgözőhelyröl a munkaterületre történő felszállás és gyorsítás közben forgószárnyaival az előtte levő elektromos vezetéknek ütközött . .A légijármü a vezetéket elszakította majd a földnek ütközött és a bal oldalára dőlt. Az üzemeltető tájékoztatása szerint a légijármü javítása nem gazdaságos.

A vizsgálat adatai

A bekövetkezett esetet a KBSZ ügyeletére 08:40 perckor jelentette az üzemeltető megbízottja. A KBSZ ügyeletese haladéktalanul jelentette az esetet a KBSZ főigazgatójának. A KBSZ főigazgatója tájékoztatta a PLH illetékesét.

A KBSZ főigazgatója a baleset szakmai vizsgálatára vizsgáló bizottságot (a továbbiakban VB -t) alakított és küldött ki melynek.

Vezetője: Sipos Sándor
Tagja: Pataki Ferenc

A baleset helyszíni szemléjét a Szabolcs-Szatmár-Bereg-megye Rendőrkapitányság helyszíni szemlebizottsága végezte. A KBSZ által végzett helyszíni szemle, valamint a tanúmeghallgatás 12:50 perckor kezdődött és befejeződött 16:45 perckor

A légijármü Nyíregyháza repülőtérre történő elszállítását az üzemeltető végezte.

A jelen zárójelentés-tevezet a helyszíni szemle, valamint a tanúmeghallgatások alapján készült.

A vizsgálóbizottság kiegészült Papp István vizsgálóval.

1. Ténybeli információk

Előzmények

2006. 04. 08 -án 07:30-perckor a HA-MRB lajstromjelű KA-26 típusú légijármüvön a gép szerelője a repülésre való előkészítését megkezdte a nyügözőhelyen (Nagyhalász-Gálik major). A szerelő nyilatkozata alapján a repülés előtti ellenőrzésekor a légijármü tüzelőanyag tartályában kb. 80-100 liter repülőbenzin (AVGAS-110LL) volt, a két motor olajtartályában 15-15 liter kenőanyag (AERO TOTÁL 120D) volt.

1.1 A repülés lefolyása

A helikopter szerelője a repülésre való előkésztés befejezése után beindította a motorokat és ellenőrizte az indítási, valamint az alapjárati működési paramétereket. Eközben megérkezett a pilóta aki összekapcsolta a tengelykapcsolót beállította az üzem paramétereket elvégezte a számára meghatározott ellenőrzéseket (motorok melegítése, szériavizsgálat, zsaluk állitása stb.). Ezután került sor a tervezett feladat végrehajtására, nevezetesen Nagyhalász-Gálik major (külterület) nyűgzöhelyröl a mezőgazdasági munkaterületre (fel-leszállóhelyre) való átrepülésre. A pilóta a felszállást 270 fokos irányon kezdte meg és a közvetlen előtte a helikopter a forgószányaival a 18,4méter távolságban levő 8méter magasságban húzódó elektromos vezetéknek ütközött . A légijármü a négyszálas vezetéket elszakította majd a vezetéktől 22 méterre, közben egy aszfaltos út felett átrepülve a földnek ütközött majd a bal oldalára fordult és megállt. A pilóta a szükséges kapcsolókat kikapcsolta és saját erőből kiszállt utasával együtt a felborult gépből. A földtérés helye egy sík gyepes terület (100X60 méter).

1.2. Személyi sérülések

Sérülések Személyzet Utasok Egyéb személyek

Halálos

 

 

 

Súlyos

 

 

 

Kisebb/semmilyen

 

 

 

1.3. A légijármű sérülése

A légijármü gazdaságosan nem javítható.

1.4. Egyéb kár

Elektromos vezetékszakításon kívül egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB -nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

A légijármű parancsnoka  

Kora, neme

54 éves férfi

Szakmai engedélye

B kategória helikopter pilóta

Oktató, mezőgazdaság jogosítás

Szakmai érvényessége

2006. 12. 31,

Egészségügyi érvényessége

2006. 05. 09.

Összes repült ideje

7000 óra kb.

Összes felszállása

60000 kb.

Típuson repült ideje

8300 óra kb.

Típuson feszállása

55000 kb.

Utolsó napon felszállása

1

1.6. A légijármű adatai

1.6.1 Általános adatok

   

A helikopter típusa

Ka-26

Lajstrom jele

HA-MRB

Tulajdonos

Aero Coop Kft

Üzemeltető

Hungary-Nyír Air Service Kft

Gyártás éve

1978

A légijármü gyártója

KAMOV Company (Szovjetunió)

Gyártási száma

7806408

A hajtómü típusa

M-14V-26

A reduktor típusa

R-26

Légialkalmassági biz. száma

L.1/2181/1986

Érvényessége

2007.03. 30.

Utolsó karbantart. Ideje Utolsó karbantart. Ideje

2006. 03. 04.

250 órás karbantartás

1.6.2 Repülési adatok

   

Repült idő a gyártástól

4852 óra

Felszállás száma a gyártástól

3884

Bal hajtómű gyári száma

KE 133070

Üzemideje gyártás óta

2118 óra

Nagyjavítás óta

466 óra

Jobb hajtómű gyári száma

KE 143047

Üzemideje gyártás óta

1487 óra

Nagyjavítás óta

462 óra

Forgószárny lapátok adatai

 

20 696 NM 2900-00-1 (alsó szárny)

 

20 702 NM 2900-00-1 (alsó szárny)

 

20 704 NM 2900-00-1(alsó szárny)

 

20 575 NM 2900-00-2 (felső szárny)

 

20 591 NM 2900-00-2(felső szárny )

 

20 597 NM 2900-00-2(felső szárny)

 

1.6.3 Terhelési adatok

A légijármü tankjaiban 100 liter tüzelőanyag volt.
Fajtája: AVGAS 100 LL
A légijármü fedélzetén 2 fő személy tartózkodott (pilóta, utas)
A légijármü terhelése az üzemi határokon belül volt.

1.7. Meteorológiai adatok

Az eset nappal jólátási viszonyok között történt.
A meteorológiai adatok rögzítése a helyszínen megtörtént. Levegőhőmérséklet +5C, szélcsend.,csapadék: nem hullott, látástávolság: 10km volt.

1.8. Navigációs berendezések

VFR földközeli mezőgazdasági munkarepülés volt amikor elegendő alapműszerezettség (mágneses iránytü)
A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés

A helikopter fedélzeti rádió adó-vevő készülékkel rendelkezett.
A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.10. Repülőtéri adatok

Nagyhalász-Gálik major (külterület) az üzemeltető által használt nem nyilvános fel és leszállóhely az eset idején érvényes üzembentartói engedéllyel nem rendelkezett.
Meg kell jegyezni, hogy ezt a gyepes területet kb. 20 éve használják mezőgazdasági helikopterek nyűgözésére területe (63x40m) -es. A VB kérésére az üzembentartó semmilyen engedélyt (beleértve korábbi) nem tudott bemutatni e területre vonatkozóan.

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijármüvön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármü típusra nincs előírva

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A négyszálas légvezetékkel való ütközést a szétszóródott forgószárny-darabok és az elszakadt vezetékek igazolják. A földetérés sík gyepes területre történt. Az eset földrajzi koordinátái GPS műszerrel mérve N 47o 26' 33,3" E 19o 13' 21,1" A helikopter a földnek csapódást követően jelentősen sérült.

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai

A légijármü vezetője a feladat megkezdése előtt érvényes egészségi alkalmassággal rendelkezett. Az esetet követően a rendőrség által elvégzett alkoholszonda vizsgálati eredménye negatív volt.

1.14. Tűz

Nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A kis repülési sebesség és magasság valamint a biztonságövek használata biztosította, hogy emberi életre veszélyes helyzet nem alakult ki.

1.16. Próbák és kísérletek

Próbákra, kísérletekre nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

Az érintett légijármü vezető a vizsgált felszálló területről az elmúlt évtizedek során rendszeresen végzett felszállásokat. A rendszeresség folytán a pilóta számára a feladat már rutinszerűvé vált. A jó rutin segít a feladatok megoldásában. Ha az ellenőrzések nem terjednek ki mindenre idővel kialakulhat a rossz rutin és nő az esélye a repülőesemények kialakulásának.
A légijármü tárlóhelyen levő okmányainak vezetésével kapcsolatban a VB megállapította , hogy a motor formulár vezetése utoljára 2005. 09. 28-án történt miközben több repülés is volt a munkanapló alapján (pl. a PLH által végrehajtott légialkalmassági berepülés 2006. 03.30-án)

1.18. Kiegészítő adatok

A VB a fenti tényadatokon kívül más információval nem rendelkezik.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazására nem voltszükség.

2. Elemzés

A repülés megkezdése előtt a légijárművezetöjének ellenőrizni kell a típusra érvényes légiüzmeltetési utasítás idevonatkozó előírásait ( 63-tól a 69-ig tartó oldalakon), valamint a balesetmentes repülés érdekében megvizsgálni a felszálló területet tisztaság és akadályok szempontjából. A VB úgy véli, hogy a felkészülés során sérült az ellenőrzés végrehajtása:

  • a légijárművezető figyelmenkívül hagyta a számára előirt repüléselőtti ellenőrzés típusra érvényes előírásait;

  • -nem ellenőrizte a feszállóterületet az akadálymentesség szempontjából;

A légiközlekedési baleset létrejöttének körülményeiről a helikopterszerelő és a pilóta következőképen nyilatkozott.

A helikopter szerelő nyilatkozásából idézve "-én kb. 07:30 perc körül érkeztem a helikopterhez és elkezdtem a gép előkészítését a pilóta megérkezésekor beindítottam a motorokat ellenőriztem, megvártam még a pilóta összekapcsol, megnézi a szériákat. Ez után intett, hogy mehetek a kiszolgáló gépkocsira én elindultam a munkaterületre"

A pilóta nyilatkozata szerint: ":.. amikor megérkeztünk a helikopter motorjai már jártak, a szerelő kolléga beindította, A helikopter üzemi paramétereit beállítottam (szériavizsgálat, zsaluk állítása stb.) a nyűgözőhely környéke alaposan megváltozott az elmúlt év óta.(kb. 20-éve hasznájuk nyügözőhelynek) Ahogy a rotorok felpörögtek n=90%-ra kinéztem előre és a szemben levő szabad tér felé indítottam a startot. Láttam, hogy az átalakítások során a volt légvezeték oszlopára lámpát szereltek, és a légvezetéket leszerelték. Ezért a sok éven át alkalmazott légpárnahatás zónája feletti kifüggeszkedés helyett a légpárnában való gyorsítást alkalmaztam. Sajnos a légvezeték valószínűleg a speciális fényviszonyok miatt számomra láthatatlan volt."

A VB véleménye szerint:

  • amikor a pilóta megérkezett a nyűgözőterületre a helikopterszerelő beindította a motorokat

  • tehát a pilótának nem volt ideje a számára előirt repülés előtti elleörzések végrehajtására, valamint a felszállási területet és az akadályok ellenőrzésére (ezen ellenőrzések segíthettek volna a felszállási manőver eldöntésében)

  • a pilóta minden ellenőrzés nélkül (rutinból) átvette a helikopterszerelőtől a légijárművet és folytatta az éppen aktuális földi próbát ez a tevékenység, lekötötte minden figyelmét, hiszen a kabinban levő műszereket kellett figyelnie, mikor ezzel az ellenőrzéssel elkészült következett a felszállás.

A leírtakat figyelembe véve a VB úgy véli ha a pilóta megérkezés után repüléselőtti vizsgálat keretében ellenőrizte volna a felszállási területet és az akadályokat körbejárással a földön, ekkor az aktuális meteorológiai helyzet, a helikopter súlyának valamint akadályok ismeretében helyesen választotta volna meg a felszállási manővert.

  • a "speciális fényviszonyokról" meg kell jegyezni a felszállás 08:35-kor hajtotta végre 10km látástávolság közepette (nem párás), csapadék nem esett, a nap keletről világított a helikopter felszállási iránya, pedig 270fok. Összességében az említett feltételek mellett zavaró jelenség a VB véleménye szerint nem valószinüsithető.

Összegezve
A helikopter üzemképes állapotban volt, a hatósági légialkalmassági vizsgálaton megfelelt 2006. 03. 30-án. A légijármü tárlóhelyen levő okmányainak utolsó beírása:2005.09 29-én történt. A dokumentálási hiányosságok a bekövetkezett balesettel közvetlen összefüggésbe nem hozhatok, ugyanakkor a baleset bekövetkezésének előfeltételeit teremti meg azzal, hogy a repüléselőtti ellenőrzést nem vagy csak felületesen hajtották végre.

3. Következtetések

Általánosságban megállapítható, hogy:

  • a pilóta nagy repülési gyakorlattal és tapasztalattal rendelkezett

  • a légijármü érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett

  • a légijármü terhelése a rakomány elosztása és a tömegközpont helyzete az érvényes előírásoknak megfelelt

A légiközlekedési baleset oka:

A repüléselőtti ellenőrzés valamint a repülésre való felkészülés nem megfelelő végrehajtása, aminek következtében a pilóta nekirepült a felszállóhely közelében levő elektromos vezetéknek.

4. Biztonsági ajánlások

BA2006-098_1: A vizsgálóbizottság javasolja a PLH felé hogy a mezőgazdasági munkarepülést végző légijármű esetében az éves hatósági légialkalmassági felülvizsgálatot végző műszaki szakemberek a vizsgálatot megelőző időszakra (évre) visszamenőleg a gépokmányokba beírtakat ellenőrizzék le.

BA2006-098_2: A vizsgálóbizottság javasolja a PLH-nak hogy a hatósági légialkalmassági felülvizsgálatot végrehajtó pilóták a fent említett légijárművek munkanaplóját, az abba beírtakat ellenőrizzék, illetve tanulmányozzák. A munkanapló gépátadást -gépátvételt igazol.

KBSZ
2006. május

Sípos Sándor

Pataki Ferenc

Papp István