096/2006 számú

légiközlekedési baleset

Kaposújlak 2006. 04. 07. 16:57.

ZENIT 290 típusú ejtőernyő

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Az eset összefoglalása

Az eset összefoglaló áttekintése
A vizsgálat adatai:
A KBSZ ügyeletére az esetet 2006. április 07-én 14 óra 10 perckor a sérült tanuló oktatója jelentette be.
A KBSZ ügyeletese:
- 14 óra 15 perckor jelentette a KBSZ légiközlekedési főosztály vezetőjének, majd
- 14 óra 20 perckor tájékoztatta a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesét.
A KBSZ főigazgató a légiközlekedési baleset vizsgálatára szakmai kivizsgáló bizottságot jelölt ki:

bizottság vezetője: Janovics Ferenc eseményvizsgáló
bizottság tagja: Farkas Attila helyszínelő technikus
tanácsadó: igénybevétele nem volt szükséges
külföldi szakértő: igénybevétele nem volt szükséges
eseti szakértő: Sárközi Szilárd meteorológus

1. Ténybeli információk

Előkészítés

Az oktató elmondása szerint a tanuló, írásban vizsgát tett, majd gyakorló feladatokat hajtott végre földi szereken. Ezt követően kimentek a repülőtérre, ahol az oktató lerajzolta a nyitás utáni manőverek magassági fordulópontjait, majd a tanuló az oktatóval elgyakorolta a földetérés manővereit. Az oktató felszereltette a tanulót, leellenőrizte a felszerelését, majd felvette saját ejtőernyőjét és felszálltak a növendék első ugrásának végrehajtására.

1. 1. A repülés lefolyása
Az oktató a tervezett magasságon célbemérő szalagot dobott, amely ereszkedéséből és elsodródásából megállapította a várható kiugrás helyét. A kiugrási magasságon a számított helyen jelt adott a tanulónak, aki a tanultak szerint rendben elhagyta a gépet. Az oktató elmondása szerint a kiugrás mozzanataiban a tanuló határozott volt, mozdulatai határozottak és célirányosak voltak. Az ernyő nyitása időben, rendben megtörtént. Az oktató néhány másodperc elteltével azt látta, hogy a tanuló folyamatos, jobboldali egyirányú forgásban van. Mivel a kupola egyirányú forgatása nem volt indokolt, ezért az oktató előbb rádión próbált kapcsolatot teremteni a tanulóval, majd megközelítette a tanulót és hangos szóval próbálta a tanulót rábírni arra, hogy engedje el a jobboldali irányító zsinórt, amibe láthatólag görcsösen kapaszkodott. Az oktató elmondta, hogy próbálkozása sikertelen volt, a tanuló a földhöz csapódásig forgatta az irányító zsinórral a kupolát, aminek következtében a növendék nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

1. 2. Személyi sérülések

Sérülések	Személyzet	Utasok	Egyéb személyek
Halálos	0	0	0
Súlyos	1	0	0
Kisebb/semmilyen	0	0	0

1.3. A légijármű sérülése
A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.

1.4. Egyéb kár
Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a KSzB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

Az ejtőernyős tanuló:
Kora, neme	25 éves férfi
Szakmai engedélye
Egészségügyi érv;	2011. 01. 30.
Képesítése	tanuló
Jogosításai	nincs
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint:
Összesen	01 ugrás
Utolsó 12 hónapban	01 ugrás
Utolsó harminc napban	01 ugrás

1.6. Az ejtőernyő adatai

	gyártás ideje	érvényessége
főernyő	1996. .06. 15.	2006. 12. 31.
tok-heveder rendszer	1998. március	2008. március
mentőernyő	1998. 03. 19.	2008. 03. 19.
biztosítás	-	2006. 12. 31.

1.7. Meteorológiai adatok
A baleset kialakulásában nem játszottak szerepet, ezért az uralkodó időjárás elemzésére nem került sor.

1.8. Navigációs berendezések
A navigációs berendezések a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés
A tanuló rendelkezett az oktatás idejére ajánlott (sisakba épített) készülékkel, de az oktató levegőben történő rádió-irányítására láthatóan nem reagált.

1.10. Repülőtéri adatok
A repülőtér adatai a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.11. Légijármű adatrögzítők.
A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok.
A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai
A kaposvári Kaposi Mór Oktató Kórház Baleseti sebészeti osztály Klinikai Zárójelentése szerint a tanuló szeméremcsont törést szenvedett.
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.

1.14. Tűz
Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége
A kialakult repülési helyzetben az ejtőernyős tanuló nem volt életveszélyes helyzetben, így a túlélés lehetőségének tárgyalása az ügyben nem került elemzésre.

1.16. Próbák és kísérletek
A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése
A VB megállapította, hogy a szóban forgó kiképző szervezet rendelkezett minden előírt képesítéssel és kiképzőeszközzel, amellyel az ejtőernyős tanulók képzéséhez szükségesek.

1.18. Kiegészítő adatok
A KBSZ- nek érdemi kiegészítő adatot nem hoztak tudomására.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2. Elemzés

2. 1. A tanuló írásban tett vizsgakérdéseinek egyike volt, a nyitott ejtőernyővel történő manőverek ismertetése. Az eredeti vizsgajegyzőkönyvön világosan kivehető az oktató javítása, amelyből világosan látszik, hogy a tanuló a légi manőverek irányainak tárgyalása mellől teljesen kihagyta az irányok magassági pontjait, melyet az oktató eltérő színű tollal pótolt.
2.2. A tanuló rendelkezett magasságmérő műszerrel. A vizsgáló kérdésére, melyek a nyitási magasságra; a nyitást követő első forduló magasságára; nyitott kupolával tervezett útvonal magassági pontjaira; valamint a leszállást megelőző végső megközelítő egyenes fordulópontjára vonatkozott, nem tudott konkrét választ adni.
2.3. A tanuló rendelkezett rádió adó-vevő készülékkel, amellyel rádió-kapcsolatban volt az oktatóval. Az adó-vevő készüléket a repülőgépből való kiugrás előtt az oktató bekapcsolta. Amikor a tanuló külső kényszer nélkül elkezdett jobb oldali irányba fordulózni, az oktató először a rádión, majd mellette repüléssel, hangos szóval próbálta utasítani a tanulót.
2.4. Az ejtőernyő kupoláját és zsinórzatát a KB átvizsgálta, fordulókat kiváltó küső rendellenességre utaló nyomokat nem találtak.
2.5. A tanulóval folytatott beszélgetésből világosan kiderült, hogy a tanuló tudatából, az ereszkedés ideje alatti történések teljesen kiestek. Sem cselekedeteire, sem a környezetének képeire nem emlékszik. A kupola nyílás utáni helyét nem tudta meghatározni, így azt sem tudta elmondani, hogy a nyílás után milyen elgondolása volt a repülőtéren kijelölt ugróterületen leszállni.

3. Következtetések

Nyilvánvalónak látszik, hogy a tanuló az ejtőernyő nyitását követően pánikhelyzetbe került. A fenyegetettség érzése akkor döbbentette meg a tanulót, amikor a főernyő kupola kinyílt, és körülbelül 900 méteren a vékonynak tetsző tartózsinórokon találta magát. Ez közvetlen életveszélynek találta, amely következtében fellépő pánikjelenség kialakulását idézte elő.

4. Biztonsági ajánlások
BA2006-096_1: A VB javasolja az MRSZ Ejtőernyős Szakbizottságnak, hogy szakági értekezleten tanulmányozzák annak lehetőségét, hogy a tanuló az első önálló ejtőernyős ugrás előtt vegyen részt egy tandemugrásban, ahol a tandempilóta oktató közvetlenül értékelheti a tanuló levegőben való mozgását.

Budapest, 2006 szeptember 06.

Janovics Ferenc
bizottsági vezető

Farkas Attila
bizottsági tag