002/2006
REPÜLŐESEMÉNY
Budapest légtér
2006.01.05. 19:10.
HA-LHB
B767-27GER

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset, repülőesemény, rendellenesség okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Rövidítések jegyzéke

Angol kifejezések jegyzéke

Az eset összefoglalása

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet (továbbiakban) KBSZ

Az eset összefoglaló áttekintése

2006. január 05-én 19 óra 15 perckor a Malév Zrt. Repülésbiztonsági Osztálya értesítést kapott (a Malév OCC-től) hogy a Malév MAH090-es járatán a nyomásszabályzó rendszer nem megfelelően működik, majd tájékoztatta a KBSZ ügyeletesét a történtekről, először mobiltelefonon, majd telefaxon. A KBSZ ügyeletese az esetet jelentette a KBSZ főigazgatójának és a PLH ügyeletesének.

A budapesti felszállást követően a túlnyomásszabályzó rendszer rendben működött. FL190 felett bejelzett a "CABIN ALT" jelzés. FL100 alá süllyedést követően a rendszer csak kézi vezérléssel tudta biztosítani a kívánt kabinnyomást mivel AUTO1-ről AUTO2-re kapcsolva változás nem történt. A hajózószemélyzet a ferihegyi műszakiakkal egyeztetett s műszaki és kereskedelmi okokból a visszafordulás mellett döntöttek. Egy órás repülés után a túlsúlyos leszállás feltételei adottak voltak, ezért 19 óra 33 perckor leszálltak Ferihegyen. A műszakiak Auto 1 Controllert cseréltek meghibásodása miatt, majd földi ellenőrzést hajtottak végre, hibát nem észleltek.

Ezt követően a repülőgép BUD-JFK útvonalat teljesített ismételten nyomásszabályzási problémával. A JFK repülőtéren a Delta műszaki szolgálata ellenőrizte a rendszert, azonban hibát nem talált. JFK-BUD útvonal teljesítését követően az előző hiba miatt az Outflow valve-et működtető váltóáramú motorokat kicserélték.

Ezt követően a repülőgép több útvonalat teljesített nyomásszabályzó probléma nélkül.

A következő nyomásszabályzási hiba január 9-ikén jelentkezett YYZ-BUD útvonalon.

Budapesti leszállást követően, hajtómű leállítás után "CABIN ALT AUTO1, CABIN ALT AUTO2, AUTO INOP" jelzés érkezett bár repülés közben a személyzet hibát nem észlelt.

A hiba ismétlődésére tekintettel az előírt technológán felüli ellenőrzést és hibajavítást végeztek a repülőgépen. Berendezés cseréket követően, vezeték ellenőrzések s a váltóáramú motorok "vissza"-cseréje után az egész rendszer megnyugtató működését ellenőrizendő minősítő ellenőrző repülés mellett döntöttek az üzemeltető illetékes vezetői.

Az ellenőrző repülést január 12-én hajtották végre, mely során a nyomásszabályzó rendszer minden ellenőrzési pontban megfelelően működött. Az ellenőrző repülés óta a repülőgép ezen rendszerének meghibásodásáról a Vb tudomást nem szerzett sem a dokumentációk átvizsgálása sem egyéb úton.

A KBSZ főigazgatója a Vb vezetőjének Sipos Sándor repülési főosztály vezetőjét, tagjának balesetvizsgáló mérnökét, Horváth Jánost jelölte ki.

A kivizsgálás ideje alatt a Vb áttekintette a releváns dokumentációkat, javítási okmányokat, majd azokat az eset függvényében elemezte és értékelte.

A Vb megállapította, hogy a repülőeseményt a "Cabin Pressure Controller" (P/N: 2117388-13) meghibásodása idézte elő.

A Vb által készített zárójelentés tervezetet 2006. 08. 31-én megküldte az érintetteknek (PLH, MALÉV Zrt.). A jogszabályban meghatározott határidőn belül a MALÉV Zrt. küldött a zárójelentés tervezettel kapcsolatosan egyetértő véleményt.
Fentiekre tekintettel a KBSZ a Vb által készített zárójelentés tervezetét érdemi változtatás nélkül véglegesíti, s azt közzéteszi.

1. Ténybeli információk

2. Elemzés

A Vb a rendelkezésre álló adatok, információk, dokumentációk, a parancsnok pilóta meghallgatása illetve a parancsnok jelentése alapján a bekövetkezett esetet az alábbiak szerint elemzi:

A repülőgép műszaki állapota a január 5-i MAH090 járat indulásakor a Vb megítélése szerint alapvetően kifogástalannak bizonyult.

A felszállás utáni ellenőrzéskor a nyomásszabályzó rendszer rendben működött majd a FL190 értéket átlépve bejelzett a "CABIN ALT" jelzés. A személyzet visszasüllyedt FL100 alá ahol ellenőrizték a rendszer kapcsolóit s beállításait, melyet rendben talált. AUTO2-es rendszerre történő átkapcsolással a probléma változatlanul fennállt ezért kézi vezérléssel állították be a kívánt nyomásértéket. Mivel a MAH090-es járat egész ideje alatt, kézi vezérléssel kellett volna a kívánt nyomásértéket tartani s a járatfordítás csak a JFK szerződött karbantartó hibaelhárítása után lett volna lehetséges, ezért a személyzet a karbantartó szervezettel egyeztetve a járat visszafordítása mellett döntött. A döntésnek alapvetően gazdaságossági indoka volt.

Az ACE karbantartó szervezete (forgalmi műszak) a rendelkezésre álló információ alapján a hibakeresést, javítást megfelelően látta el. A pontos s azonnali hibajavítás a rendszer sajátosságából adódóan nem minden esetben valósítható meg maradéktalanul. A jelen esetben is ez történt. Az első javítás (mint később kiderült ezt több is követte) s berendezéscsere (Cabin Presssure Controller) után a földi teszt eredményessége miatt a gépet késéssel, de útvonalra engedték. Azonban a célrepülőtér megközelítésekor a nyomásszabályzó rendszer ismét hibát jelzett. Az AFL-be a pontos hibabeírás az alábbi, a 1056150-es számú lapon: "DURING DESCENT AROUND FL130 "CABIN ALT AUTO1" STATUS MSG COMES ON"!

A Delta Airlines műszaki állomány lefuttatta a rendszer önellenőrző - BITE - tesztjét melynek eredményeként AC motor hibaüzenet keletkezett. A rendszeren melegpróbát hajtottak végre, működéspróbának vetették alá, azonban hibát nem észleltek s így a teszt eredményeként a tranzit check elvégzése mellett a gépet repülésre alkalmasnak minősítették.

Az AFL-ek áttanulmányozása során a 1056151-es számún (JFK-BUD) az azt megelőző AFL-re visszautalva a "Corrective action taken" rovatban okmányoltak (2 db) "Cabin Outflow Valve Actuator" AC motor cserét. A csere indokoltsága kérdéses mivel az AFL-re ilyen tárgyú hibabejegyzés nem született, de a két egymást követő hibaüzenet némileg magyarázhatja a csere végrehajtását. Mint korábban a Vb utalt rá, a rendszer sajátossága hogy a földön nem minden esetben hajtható végre az azonnali, végleges hibaelhárítás. (A földi tesztek nem ekvivalensek a légi működéssel.)

A cserét követően több útvonalat teljesített a gép nyomásszabályzási hiba nélkül január 9-éig.

Január 9-én YYZ-BUD járat teljesítése után, a hajtóművek leállítása után a következő EICAS üzenet jelent meg: "CABIN ALT AUTO1, CABIN ALT AUTO2, AUTO INOP".

A rendszer működésében a hajózó személyzet hibát nem észlelt.

A hibajavítás során az AUTO2 Controller-t cserélték mivel a berendezés BITE ellenőrzése hibát jelzett. Azonban itt egy új altípust építettek be, a P/N: 2117388-13 helyett a P/N: 2117388-15 típust. A cserére egy Boeing Service Letter (767-SL-21-064-B) lehetőséget ad, a döntést az üzemeltetőre bízva. A 2-es számú Controller cseréjével egyidejűleg az ACE Mérnökszolgálat döntése szerint a kibocsátó szelepet lecserélték a korábban a raktári szelepről leszerelt AC motorok átszerelésével egyidejűleg, mivel az AUTO1 Controller AC motor hibajelzést is rögzített.

A javításban részt vevők a számos csere, assembly megbontás majd visszaállítás eredményeként arra a következtetésre jutottak, hogy a rendszeren elvégzett sorozatos megbontások és az ismétlődő hibák indokolttá tehetnek egy minősítő műszaki ellenőrző repülést, bár ezt kötelezően nem írja elő a gyártó. Az ellenőrző repülés melletti érv azonban hogy a rendszer ETOPS significant rendszer s így a biztonsági szint ezen emelésével a Vb egyetért. Különös tekintettel arra, hogy a hiba többször is jelentkezett, de csak repülés közben, s a földi tesztek alkalmával nem volt egyértelműen kiszűrhető a hibás elem.

Megjegyzés
A dokumentumok közül számos olvashatatlanul illetve nehezen olvashatóan volt kitöltve, mely nehezítette a tényfeltárást és utólagos információszerzést.

3. Következtetések

A repülőgép repülésre megfelelően felkészített volt, rendelkezett érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal.

A hajózó személyzet repülésre alkalmas és jogosult volt, az esemény során megfelelően járt el.

A repülőeseményt közvetlenül a Cabin Pressure Controller (P/N: 2117388-13) meghibásodása idézte elő. Az ismétlődést kiváltó műszaki meghibásodásra kétséget kizáróan egy konkrét meghibásodás helytelen hibakeresési-javítási eljárásra nem vezethető vissza, bár tényszerüleg megállapítható hogy a hibát többszöri hibafeltárás követően sikerült megszüntetni.

A légijármű üzemeltetőjének a meghibásodás bekövetkezésében nem volt szerepe.

Egyéb körülményt, -amely az esemény bekövetkezésében szerepet játszott volna - a Vb nem talált.

4. Biztonsági ajánlások

A Vb a szakmai vizsgálatból levonható tanulságként az alábbi biztonsági ajánlásokat teszi:

BA2006-002_1: A KBSZ javasolja az AEROPLEX Kft.-nek, hogy a WORK SUMMARY SHEET oldalszámozás felépítését vizsgálja felül annak érdekében, hogy az utólagosan be- illetve kivett lapok minden esetben egyértelműen nyomon követhetőek legyenek.

BA2006-002_2: A KBSZ javasolja a MALÉV Zrt.-nek, hogy a MALÉV 767-21-0030-as számú Enginnering Order bevezetését - mely a Boeing gyár 767-SL-21-064-B Service Letter kiadása okaként készült - illetve elrendelését fontolja meg (a P/N: 2117388-13 típusú Cabin Pressure Controller cseréjét a P/N: 2117388-15 típusúra).

Budapest, 2007. január 15.

Sipos Sándor
Vb vezető

Horváth János
Vb tag