231/2006 számú légiközlekedési baleset
Óbuda starthely 2006. 07. 15. 14. óra 10. perc
FREE X PURE M típusú siklóernyő
A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.
Az eset összefoglalása
Az esemény kategóriája | ACCID /légiközlekedési baleset/ |
A légijármű: |
|
típusa: | FREE X PURE M típusú siklóernyő |
gyári száma: | nem ismert |
azonosítója: | XC 101 |
|
|
A légijármű tulajdonosa: | a sérült |
üzembentartója: | Szabad Repülők Szövetsége |
|
|
A baleset napja és időpontja (UTC): | 2006. július 15. 14. óra 10. perc |
helye: | Óbuda starthely |
A baleset kapcsán súlyosan sérültek száma: | 1 fő |
A légijármű rongálódásának mértéke: | a légijármű nem sérült |
Lajstromozó állam: | lajstromozásra nem kötelezett légijármű |
A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)
Az eset összefoglaló áttekintése
A vizsgálat adatai
A KBSZ ügyeletére az esetet 2006.július 15- én 14 óra 15 perckor, a Szabadrepülők Szövetsége BISZ főmunkatársa jelentette be.
A KBSZ ügyeletese
14 óra 15 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének, majd
14 óra 20 perckor tájékoztatta a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesét.
A légiközlekedési baleset vizsgálatára 2006.08.15- én szakmai vizsgálóbizottság került kijelölésre:
bizottság vezetője: | Janovics Ferenc eseményvizsgáló |
bizottság tagja: | Farkas Attila helyszínelő technikus |
|
|
tanácsadó: | igénybevétele nem volt szükséges |
külföldi szakértő: | igénybevétele nem volt szükséges |
eseti szakértő: | igénybevétele nem volt szükséges |
A vizsgálóbizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte.
Az érintett pilóta a meghatározott határidőn belül észrevételt tett, mely szerint:
".Kiegészítés
A kényszerleszálló egy keskeny utca volt (keleti irány) melynek szélén elektromos vezeték húzódott. A szélirány miatt szembe kellett fordulni a vezetékkel (északi irány) és oldalazva kellett navigálnom.
E közben a turbulencia miatt 2 méteres lengéseim voltak. Ha meglehetősen gyakorlatlan lettem volna, nem tudtam volna szembefordulni a vezetékkel, közben oldalazni abban a turbulens széljárásban. Vagyis, nem egyhelyben próbáltam lebegtetni, hanem oldalirányban, csúsztatásban akartam földetérni.
(Igen, még rutin terén vannak hiányosságaim.)"
A VB a fenti nyilatkozat szerint módosította a zárójelentését.
1. Ténybeli információk
Előkészítés
A szóban forgó balesetben megsérült siklóernyős pilóta elmondása szerint kb. 14 órára ért Óbuda starthelyre, ahol már négy siklóernyős pilóta tartózkodott. Előkészítette repüléshez a felszerelését, de csak az általa kedvezőnek ítélt szelet érzékelve, elsőnek elstartolt.
1.1 A repülés lefolyása
A tanuló pilóta a startot követően balra kifordulva azt tapasztalta, hogy kupoláját nem tartja az emelőáramlat, ezért a leszállóhely felé fordult. Ereszkedés közben úgy ítélte meg, hogy a kijelölt leszállóhelyet nem éri el, ezért kényszerleszállóhelyet keresett.
A siklóernyős tanuló pilóta az általa kiválasztott területre való földetérés következtében, nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.1.2. Személyi sérülések
Sérülések | Személyzet | Utasok | Egyéb személyek |
---|---|---|---|
Halálos |
|
|
|
Súlyos | 1 |
|
|
Kisebb/semmilyen |
|
|
|
1.3. A légijármű sérülése
A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.
1.4. Egyéb kár
Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB-nek nem hoztak tudomására.
1.5. A személyzet adatai
A siklóernyős pilóta | |
---|---|
Kora, neme | 52 éves férfi |
Szakmai engedélye |
|
Képesítése | siklóernyős növendék II |
Jogosításai | Oktató iránymutatása alapján, nem turbulens időben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repüléseket, oktatója jelenlétében középfokú gyakorlati repüléseket végezhet. |
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint: |
|
Összesen | 11 felszállás |
Utolsó 12 hónapban | 11 felszállás |
Utolsó harminc napban | 11 felszállás (3 óra 15 perc) |
1.6. A siklóernyő adatai:
érvényessége | ||
---|---|---|
siklóernyő gyártás ideje | 2001. | 2006. 12. 31. |
kategória | DHV 1-2 | 2006.12.31. |
visszatérítő berendezés | nem ismert | nem ismert |
biztosítás | kötelező | 2006. 12. 31. |
1.7. Meteorológiai adatok
A vizsgálóbizottság a sérült nyilatkozatában elmondott meteorológiai adatokat vette figyelembe, eszerint az időjárás körülményeit repülhetőnek ítélte
1.8. Navigációs berendezések
A navigációs berendezések a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.9. Összeköttetés
A siklórepülő nem rendelkezett adó-vevő készülékkel, de a tervezett (lejtőzés) feladathoz a tematika nem írja elő.
1.10. Repülőtéri adatok
A felszálló-hely adatai a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.11. Légijármű adatrögzítők
A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.
1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok
A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.
1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai
Az orvosi zárójelentés az érvényben lévő jogi szabályozás miatt nem állt a VB rendelkezésére.
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.1.14. Tűz
Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.
1.15. A túlélés lehetősége
A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóta nem volt életveszélyes helyzetben.
1.16. Próbák és kísérletek
A VB a vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytatott le, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.
1.17. A szervezetek jellemzése
A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.
1.18. Kiegészítő adatok
A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.
1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.
2. Elemzés
2.1. A később megsérült, tanuló siklóernyős 2006.04.20-án tette le a siklóernyős növendék II. vizsgát, amely feljogosítja "Oktatója iránymutatása alapján, nem turbulens időben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repülésekre".
A vizsga előtti, illetve 2006.07.07-ig történt repülései a Repülési Naplóba nincsenek vezetve.2.2. A pilóta azon döntése, hogy kényszerleszállóhelyet keresett, jó döntésnek bizonyult, mert a házak közé való leszállás súlyosabb kimenetelű baleset lehetőségét hordozta magával.
2.3. A kiszemelt kényszerleszálló területe azonban nem esett szélirányba, így a leszállási manővert a pilótának oldalszélben kellett végrehajtani. A közvetlen földetérést megelőzően a kupola irányítása közben turbulenciába került, amelyből oldalirányú lengés jött létre.
3. Következtetések
3.1. A légköri viszonyok (szélirány, szélsebesség) az adott helyen az adott időben nem voltak ideálisak a lejtőrepülésre, mert a szél gyakran 30-45o-os irányváltoztatásokkal fújt.
3.2. A sérült felszerelése alkalmas volt a repülés végrehajtására, azonban a tervezett feladat (az oktató iránymutatásának hiányában) adott körülmények között láthatóan meghaladta a pilóta felkészültségét.
3.3. A baleset kiinduló oka a kedvezőtlen szélviszonyok melletti elstartolás, és az azt követő kényszerhelyzet volt.
3.4. A baleset közvetlen oka a baleset helyszínére (fák, épületek) jellemző, talajközeli turbulencia miatt bekövetkezett oldalirányú kilendülésből eredő földetérés volt.
4. Biztonsági ajánlások
A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.
Budapest, 2006. december
Janovics Ferenc
vizsgálóbizottság vezetője
Farkas Attila
vizsgálóbizottság tagja