Polgári Légiközlekedés Biztonsági Szervezet  

POLGÁRI LÉGIKÖZLEKEDÉS BIZTONSÁGI SZERVEZET

2005. ÉVI JELENTÉSE

TARTALOM

1. Bejelentések
2. Események
2.1. Légi közlekedési balesetek
2.2. Súlyos repülőesemények
2.3. Kereskedelmi célú repülés - 5700 kg. max. felszálló tömeg felett
2.4. Általános és munkavégzés célú (5700 kg. felszálló tömeg alatti), illetve egyéb repülőgépek
2.5 Légiforgalmi események
3. Szakmai kivizsgálás - megelőző biztonsági ajánlások
3.1. Bejelentések megoszlása a kivizsgálás hatásköre szerint
3.2. Biztonsági ajánlások
4. Az ECCAIRS bevezetése
5. Nyilvánosság
1. sz. melléklet

  1. Bejelentések

    Az év során 296 bejelentés érkezett a PoLéBiSz ügyeletére. Ez a szám 2004-ben 334 volt. A bejelentések számának 14 %-os mérséklődése a hazai légitársaságok - elsősorban a legnagyobb utasszállító társaság - gépparkjának jelentős mértékű megújulásával, s ezzel együtt a műszaki meghibásodás valószínűségének csökkenésével indokolható.

    A 2005. év során tett bejelentések közül 39 nem minősült repülőeseménynek, így azok bár a bejelentések között szerepelnek, de nem tartoztak a PoLéBiSz hatáskörébe. Mindezt leszámítva, 2005-ben ténylegesen 257 bejelentett repülőesemény történt magyar és külföldi lajstromban lévő légi járművel magyar légtérben/területen, illetve magyar légi járművel külföldön.

    A bejelentések közel háromnegyede (219) az 5700 kg max. felszálló tömeg feletti repülésben történt eseményről szólt, a többi (76) az 5700 kg. felszálló tömeg alatti repülést érintette­. Egy bejelentés pedig a későbbiekben is azonosíthatatlan légi jármű vészjeladójának téves - valószínűleg javítás közbeni - jelzése volt.

    Az év során a PoLéBiSz-hez bejelentett balesetek mindegyike magyar légi járművet érintett.

    Bejelentések száma 2005.
    296
    296
    296
    Baleset
    34
    Súlyos repülőesemény
    35
    Repülőesemény
    119
    Rendellenesség
    69
    Repülőeseménynek nem minősülő bejelentés
    39
    Magyar lajstromban lévő légijárművet érintett
    210
    Külföldi lajstromban lévő légijárművet érintett
    61
    Azonosító jellel rendelkező légijárművet érintett
    24
    Egyéb
    1
    Kivizsgáló PoLéBiSz
    45
    Kivizsgáló üzemben tartó biztonsági szervezete
    165
    Kivizsgáló illetékességből külföldi hatóság
    22
    Intézkedést nem igényelt
    64

  2. Események

    Az eseményeket áttekintve megállapítható, hogy a kereskedelmi célú légi közlekedés területén a légitársaságok bővülő géppark és növekvő teljesítmények mellett őrizték meg alapvetően biztonságosként értékelhető működésüket. Ugyanakkor a hobbi repülők körében, illetve a mezőgazdasági célú repülés körében történtek olyan balesetek, súlyos repülőesemények, amelyek a statisztika szabályai alapján ugyan tendenciaként még nem értékelhetőek, de mindenképpen kiemelt figyelmet érdemelnek a jövőbeni közlekedésbiztonság szempontjából.



    A repülőesemények kategorizálásánál az ECCAIRS egységes európai adatgyűjtő rendszer kategóriáit követtük, amely adatbázist hazánk is használ. Így alakult ki két alapvető kategória, amely a légi járműveket

    • az 5700 kg max. felszálló tömeg feletti és
    • az 5700 kg max. felszálló tömeg alatti

    elkülönítés szerint osztályozza.

    Az első kategóriában a magyar gyakorlat szerint lényegében csak kereskedelmi célú repülést teljesítő légi járművek tartoznak, míg a második kategóriában a klasszikus general aviation (gyakorlatilag hobbi repülés) mellett egyaránt megtalálhatók a mezőgazdasági munkavégzést, illetve a kereskedelmi repülést (pl. légi taxi, séta repültetés, stb.) teljesítő légi járművek is.

    2.1 Légi közlekedési balesetek

    Balesetek sérültjei
    Halálos
    Súlyos
    Könnyű
    14
    20
    5

    2005. év során 34 baleset történt, szemben a 2004. évi 43 belesettel. Miközben csökkent a balesetek száma, a balesetek halálos áldozatainak száma sajnálatos módon a 2004. évi 9 főről 2005-ben 14 főre emelkedett. További egy személy vesztette életét olyan baleset során, amely a szakmai kivizsgálás nemzetközi kategóriái szerint nem minősül ugyan repülőeseménynek, mert földi javításhoz kapcsolódott, mégis a légi közlekedéssel van összefüggésben.

    2004-ben a légi közlekedési balesetek során 21 fő szenvedett súlyos sérüléseket, 2005-ben pedig 20 fő. Ebben a kategóriában is történt egy olyan súlyos sérülés, amely ugyancsak nem minősült repülőeseménynek, de légi közlekedéshez kapcsolódó tevékenység (motorpróba) során szenvedték el.

    Könnyű sérülést szenvedett légi közlekedési baleset során 2004-ben 6 fő, 2005-ben 5 fő.

    Figyelmeztető jelként értékeljük, hogy 2005-ben 5 halálos kimenetű baleset ért magyar légi járművet külföldön, s ebből 4 az általános célú repülés (general aviation) keretében történt. Mivel várható, hogy a magyar pilóták egyre gyakrabban repülnek át más országokba hobbi célú repülést teljesítve, ezért kiemelt figyelmet fordítottunk az ezekből a balesetekből levonható tanulságok elemzésére, lehetőség szerint minél szélesebb körű ismertetésére.

    A Horvátországban magyar hobbi repülőkkel történt baleset kivizsgálása illetékességből ugyan a horvát hatóság feladata, ezzel együtt kezdetektől segítette a PoLéBiSz a munkájukat. Mivel már az első megállapítások bizonyos kérdéseket felvetettek a repülőgépeknek csoportban történő együttrepülésével kapcsolatosan, azonnali megelőző biztonsági intézkedésként a kötelékrepülésre vonatkozó hazai szabályozás kiegészítését javasoltuk az érvényes szabályozás és a jelenlegi gyakorlat összhangjának megteremtése érdekében.

    Egy másik halálos kimenetű baleset kapcsán pedig a GPS használatával kapcsolatosan merültek fel felhasználói oldalról kérdések, ezért a szokásos évi nyílt szakmai napunkat e kérdéskör áttekintésének szenteltük.

    A 2005-ben történt balesetek listáját az 1. sz. melléklet tartalmazza.

    2.2 Súlyos repülőesemények

    Légijármű
    5700 kg max.
    felszálló tömeg
    feletti
    Helikopter
    Motoros
    repülőgép
    Ultra
    könnyű
    légijármű
    Vitorlázó
    repülőgép

    Siklóernyő
    ejtőernyő

    41
    21
    3
    8
    3
    3
    3

    Súlyos repülőesemények
    sérültjei
    Halálos
    Súlyos
    Könnyű
    1
    0
    0
    1

    A súlyos repülőesemények száma a 2004. évi 25-ről 2005-ben 35-re emelkedett . Az események számának növekedése főként az általános célú (general aviation) repülésben következett be. A súlyos repülőesemény kategóriája összességében 41 légi járművet érintett, mivel egy-egy eseménynek több ízben is két-két szereplője volt.

    A súlyos repülőesemények listáját a 2. sz. melléklet tartalmazza.

    Az események elemzése és az azokból levonható tapasztalatok a kereskedelmi, illetve az általános célú repülés helyzetének kifejtésénél olvashatók.

    2.3 Kereskedelmi célú repülés - 5700 kg. max. felszálló tömeg felett

    A kereskedelmi célú repülést érintő bejelentések száma a 2004. évi 248-ról 2005-ben 219-re csökkent. A 219 bejelentésből 53 külföldi lajstromban lévő légi járművet érintett a magyar légtérben, illetve magyar területen. A magyar lajstromozásban lévő légi járművekkel történt események közel a fele - 89 - külföldön következett be.

    A kereskedelmi célú repülést teljesítő cégek listája 2005. második felében két további társasággal, júniusban az AIR INVEST Kft-vel és júliusban a Budapest Aircraft Service Kft-vel bővült. Mindkét társaság alapvető tevékenysége az utasszállítás.

    A bejelentések megoszlása a bejelentéskor valószínűsíthető ok szerint

    repülőgép műszaki meghibásodása
    94
    emberi tényező
    3
    fedélzeti utas egészségi állapotának romlása
    5
    madárral, illetve állattal való ütközés
    23
    ablakrepedés
    6
    légiforgalmi vonatkozású
    46
    villámcsapás, illetve elektromos kisülés
    5
    egyéb
    37

    A repülőgépek műszaki meghibásodása alatt szerepel minden olyan légi jármű meghibásodás, amely a bejelentés tartalma alapján első megközelítésben műszaki okra vezethető vissza, függetlenül attól, hogy az hibás gyártás, javítás, karbantartás, illetve helytelen üzemben tartás következménye. Döntő mértékben a műszaki meghibásodások nem hozhatók összefüggésbe az üzemeltető esetlegesen hibás tevékenységével. Jelentős számú az olyan jellegű meghibásodás, amelyet a légi jármű fedélzeti számítógépének működési zavara vált ki, és un. "reset" (újra indítás) eljárással megszűnik - ez főleg a korszerűbb, nagymértékben számítógép által vezérelt rendszerekkel felszerelt repülőgépeknél jellemző. Ugyanakkor a tapasztalatok szerint, a szakmai kivizsgálás végeredményét tekintve ennél lényegesen kisebb lesz a tényleges műszaki meghibásodásra visszavezethető események mértéke, tehát azoknak az eseteknek a száma, amikor "emberi közreműködés" nélkül lesz műszaki hiba a baleset tényleges kiváltó oka.

    Egyéb ok alá került besorolásra minden más bejelentés, amely nem sorolható be a többi csoportba. Döntően repülőgépek földi sérülései, illetve az előkészítési folyamat során észrevett kisebb gépsérülések, illetve kisebb mértékben bizonytalan eredetű anyag felfedezése a csomagtérben a repülőgépek földi kiszolgálása közben.

    A kereskedelmi célú (5700 kg. max. felszálló tömeg feletti) repülést érintő bejelentésekből (magyar területen, légtérben magyar illetve külföldi lajstromban lévő légi járműveket együttesen érintően) 16 bizonyult súlyos repülőeseménynek - ez a szám 2004-ben 17 volt.

    Súlyos repülőesemények kiváltó oka:

    • 1 esetbenkényszerleszállás emelkedéskor bekövetkezett kormányozhatósági nehézség (műszaki meghibásodás miatt)
    • 1 esetben a repülőgép folyamatos kihermetizálódása emelkedés közben a hajózó személyzet hibás tevékenysége miatt
    • 1 esetben kényszer kényszerleszállás elektromos rendszer többszörös meghibásodása miatt (három generátorból kettő kiesett az energiaellátásból)
    • 4 esetben kényszerleszállás hajtómű probléma miatt
    • 1 esetben kényszerleszállás füst érzékelése miatt
    • 3 esetben az elkülönítési minimum megsértése
    • 1 esetben az elkülönítési minimum megsértése a hajózó személyzet hibás tevékenysége (helytelen magasság beállítás) miatt
    • 2 esetben TCAS-RA jelzés, mely elkerülő manővert tett szükségessé
    • 1 esetben átstartolás foglalt futópálya miatt
    • 1 esetben repülőgépek földi összeütközése (guruló légijármű álló gépnek ütközött)

    Összegzés: a kereskedelmi (5700 kg max. felszálló tömeg feletti) repülés körében a tárgyidőszakban 1 baleset történt, aminek során a romániai Iasiban egy L410-es repülőgép két fős személyzete életét vesztette. A három legnagyobb hazai üzemeltetőnél a repülési teljesítmény növekedése mellett a súlyos repülőesemények száma alig változott, balesetük nem volt.

    2.4 Általános és munkavégzés célú (5700 kg. felszálló tömeg alatti), illetve egyéb repülés

    Tényleges
    repülőesemények
    száma

    Ebből baleset/
    súlyos
    repülőesemény

    Ebből magyar
    lajstromozású légijárművel külföldi
    helyszínen

    69
    51
    10

    Az év során lista szerint 75 bejelentés érkezett a PoLéBiSz-hez, de ezek közül 6 esetről a kivizsgálás folyamatában bebizonyosodott, hogy a történés nem minősül repülőeseménynek, ezért intézkedést nem igényelt. Így tehát ténylegesen 69 esemény kivizsgálása hárult a Szervezetre, illetve az üzemben tartó szervezetek biztonsági szervezeteire. Mivel egy-egy eseményben egyidejűleg több légijármű is érintett lehet, ez a kategória is tartalmaz halmozódást, de magát a bejelentést ténylegesen mindig a legmagasabb kategóriát képviselő légijármű csoportnál tartjuk nyilván.

    Bejelentések megoszlása légijármű fajtája szerint

    Motoros repülőgép
    25
    Vitorlázó repülőgép
    9
    Helikopter
    15
    Ultra könnyű repülőgép
    3
    Motoros sárkány
    9
    Siklóernyő
    9
    Ejtőernyő
    8

    (Mivel egy eseményben több légijármű is érintett lehet, a fenti adatsor halmozódást tartalmaz)

    Tényleges események megoszlása az eseménynek a bejelentéskor feltételezett oka szerint

    Légijármű műszaki meghibásodása
    17
    Emberi tényező
    45
    Műszaki+emberi együttesen
    7

    Az általános repülésben és - lényegükből adódóan - főleg a sikló- és ejtőernyőzésben az események nagy része az emberi tényezővel hozható kapcsolatba. A "klasszikus", a képzettségen ill. a döntéshozó készségen és képességen múló hibákon túl, történt egy engedély nélküli felszállás és egy repülési tervtől való eltérés is. Az év során új jelenségként tapasztaltuk, hogy az általános célú repülésben egyre több a rádióberendezések műszaki problémája, amelyet súlyosbíthat a hajózó személyzet hibás tevékenysége, mint pl. téves transzponder kód beállítás. Kiemelkedik annak a magyar gépnek az esete, amely Spanyolországban nem volt képes folyamatosan transzponder jeleket küldeni az irányításnak és egy frekvencián sem rádiózott, illetve még a vészhelyzeti frekvencián történt hívásra sem válaszolt.

    2005-re általánosságban elmondható, hogy a balesetek és súlyos események tekintetében a műszaki okok a hajtóművek meghibásodásaira korlátozódtak.

    Az itthon történt általános célú repülésbéli balesetek szinte mindegyikénél felfedezhető az emberi tényező, mint közvetlen és a balesethez vezető történések halmozódását tekintve, mint közvetett kiváltó ok. Így például:

    Garán, egy helikopterrel bekövetkezett halálos baleset során, az egyik meghajtó tengely törése következtében a forgószárnyak meghajtása megszűnt és a kényszerleszállást a pilóta nem a vészhelyzeti eljárás szerint hajtotta végre. A szemtanúk elmondása és a fedélzeten lévő GPS adataiból megalapozottnak látszik az a feltételezés, hogy a pilóta a vészhelyzeti eljárást (az autorotálást) későn kezdte meg. Az elhibázott manőver valószínűvé teszi, hogy a pilóta nem rendelkezett a szükséges gyakorlattal. Repülési naplója eltűnt, ezért nem derült ki, hogy a pilóta mennyi valós repült idővel és gyakorlattal rendelkezett.

    A helyszíni szemlét részletes műszaki átvizsgálás követte, mely a motor és az alsó ékszíjtárcsa közt található bordás kapcsolótengely fáradásos törését tárta fel. A törött tengelyt az NTSB kérésére a PoLéBiSz megküldte az USA erre kijelölt vizsgálóinak, akik az anyagvizsgálatot ismételten elvégezték és az általuk küldött metallurgiai elemzés egyértelművé teszi, hogy a törés nem származhatott technológiai okokból. A meghajtó tengely fáradásos törésének vizsgálatához a műszaki okmányok szolgálnak információs forrásként, azonban a hozzáférhető műszaki okmányokból megalapozott következtetéseket nem lehetett levonni. Évek óta visszatérő probléma ugyanis, hogy a gépokmányokat a kisebb gépeket üzemeltetők erre a feladatra kijelölt szakemberei nem az előírásoknak megfelelően vezetik A hiányos és hibás vezetés tartós, évek során áthúzódó voltát látszik igazolni az a tény, hogy a kivizsgálók évekre visszamenőleg nem találtak bejegyzést a gépokmányok vezetésével összefüggő ellenőrzésekről.

    Az eseménnyel összefüggésben a PoLéBiSz igazgatója azonnali megelőző, műszaki jellegű biztonsági intézkedést javasolt a PLH-nak, amelynek eredményeként feltárásra került egy másik helikopteren is hasonló jellegű meghibásodás.

    A Tápiószentmártonnál történt baleset előzményeként a ZLIN-143L típusú repülőgéppel oktató a növendékkel az idegen repülőtéren történő leszállást gyakorolta. A parancsnok elmondása szerint a kilebegtetés végén, a földet érést megelőző pillanatban nagytestű madár került a gép elé. A kitérő manőver hatására a repülőgép szárnya földet ért, és a talajon csúszva jelentősen sérült. A személyzet nem sérült. A vizsgálat során ismételten az emberi tényező jelent meg a baleset közvetett előidézőjeként:

    • A légjármű kabinjában a működést-működtetést szolgáló feliratok angol nyelven voltak feltűntetve, ugyanakkor nem volt dokumentummal bizonyítható, hogy a növendék a feliratokat értelmezni tudja.
    • A légijármű parancsnokának elmondása szerint a légijármű kiképzési feladatot hajtott végre, ugyanakkor a hátsó ülésben utas foglalt helyet.
    • A növendék kiképzése során még nem jutott el az útvonalrepülő és főleg az idegen repülőteres leszállást tartalmazó feladatokig.

    A Dunaújvárosban történt baleset során motoros repülőgép vitorlázó repülőgépet vontatott. A motoros repülőgépből az üzemanyag kifogyott és a két légijármű kényszerleszállást hajtott végre. A vitorlázó repülőgép sérülés nélkül ért földet, a motoros repülőgép futóműve kigurulás közben elakadt és a repülőgép az orrán át a hátára fordult, jelentősen roncsolódott és pilótája súlyos sérüléseket szenvedett. Bár az üzemanyag tankolásokról és a repülésekről az időmérő pontos, percre kész kimutatást vezetett, a repülőüzemen résztvevő nagy gyakorlatú sportrepülők közül mégsem tűnt fel senkinek, hogy a pilóta a rendeletben és légi üzemeltetési szabályokban meghatározott üzemanyag mennyiséggel már mintegy fél órája nem rendelkezik, mégis repül.

    "Szokásos" esetek közé sorolható a légvezetékek elszakítása. Az első félév során ilyen esetet szervezetünknek nem jelentettek; a második félévben viszont négy ilyen eset jutott tudomásunkra. Légvezetéket általában akkor szakít egy légijármű, ha pilótája a vezeték jelenlétét nem észleli időben. A négy megismert esetből csak kettő sorolható az észlelési hiba kategóriájába, a két másik eset az eddigi adatok szerint szabályszegés következménye, ráadásul olyan szabályszegésé, amelyet - elmondásuk szerint - rendszeresen, "rutinszerűen" követtek el. Ez a tény egy fontos szervezeti hiányosságról tanúskodik, nevezetesen arról, hogy az általános vagy a munkavégzés célú repülések esetében balesetek előfeltételét teremti meg a felügyelet hiánya.

    Az elhibázott leszállások közismert baleset- és eseményforrások. A 2005. év második félévében vizsgált három orrfutó-törés és egy felborulás repüléstechnikai hiányosságokról tanúskodik, motoros kisgéppel erdőre szállni vagy vitorlázó repülőgéppel rövidre jönni pedig "szokásos" tévesztés. Ezek esetében szervezetünk az oktatás helyzetének általános áttekintését és az oktatásban érintettek megfelelő ösztönzését tekinti a jövő egyik fontos feladatának. Általában elmondható, hogy a hobbi célú repülés területén az oktatás helyzete nem tekinthető kielégítőnek. Ezért a KBSZ jogelődje, a PoLéBiSz 2005 végén külön is áttekintette az oktatással kapcsolatos tapasztalatokat az üzemben tartóknál működő biztonsági szervezetek képviselőivel. Különösen problémás, hogy az oktatók képzése nem egységes, és számukra az egységes továbbképzési rend sem megoldott. A tananyag korszerűtlen, és az egyes területek tankönyvi kínálatának színvonala sem egységes. A tanfolyamok elvégzését követően a tanulók gyakorlata és az ott szerzett tapasztalata esetleges.

    A siklóernyős és ejtőernyős balesetek mindegyikénél az emberi tényező volt a közvetlen kiváltó ok:

    A Nagykevély hegyen bekövetkezett siklóernyős baleset esetében a pilóta induláskor ellenkező irányba fordult, ezért az élénk szélben az összecsavarodott zsinórzat megakadályozta a kupola szabályos működését. A pánikba került pilóta fordulóba került és hátszéllel a sziklának csapódott.

    Következtetés: képzési hiányosság, amely figyelembe vételével ezen a starthelyen a pilóta repülése megkérdőjelezhető.

    • A hármashatárhegyi hibás földetérés a siklóernyős pilóta repüléstechnikai hibája, valamint a meteorológiai viszonyok helytelen értékelése miatt következett be.
    • Máriahalmon a siklóernyős leszállás közben oldalszélbe került. A kupola fékezésekor annak jobb oldala összeomlott és a pilóta 5-6 méter magasságból a földre zuhant. Az ok: repülési gyakorlatlanság.
    • A gyakorlatlanság volt az oka a szegedi ejtőernyős balesetnek is. A növendék nem kapcsolta be a rádiót és bizonytalan volt a földetérés irányát és technikáját illetően. 8 napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

    A vizsgált időszak legsúlyosabb észlelési hibából eredő baleste a Szlovákia területén túrázó két ultrakönnyű légi jármű összeütközése volt. A baleset fő okának a szlovák vizsgáló a "figyelem és az éberség elterelődését" tartja, és fontos körülménynek értékeli a pilóták "nagyon kicsi, talán egyáltalán nem létező tapasztalatait a hegyi környezetben való repüléssel kapcsolatban." Az egyik légi járművön tartózkodó mindkét személy életét vesztette. A másik légijármű el volt látva a repülőgépet személyzettel együtt mentő ejtőernyővel és ez hozzájárult ahhoz, hogy mind a pilóta, mind az utasa épségben túlélte a balesetet. Ugyanakkor az esemény szakmai körökben erőteljes vitát váltott ki a repülőgép-mentőernyő használhatósága tekintetében. A másik légi járművön tartózkodó mindkét személy életét vesztette. A PoLéBiSz jogi és szakmai értelemben vett jogutódjaként a KBSZ egy fajta monitoring szerepet vállal abban, hogy e mentőberendezés helyzetének, fejlődésének és alkalmazásának körülményeit kövesse és az eszköz meghonosítását - a feltételek megfelelő alakulása esetében - ösztönözze.

    Kiemelni szükséges két további, közforgalmon kívüli, túrázás során bekövetkezett balesetet. A horvátországi esetben nyolc túrázásra vállalkozó légi járműből kettő hegynek ütközött és négy személy életét vesztette. A vizsgálatot a horvát balesetvizsgáló szervezet végzi, azonban már a vizsgálat kezdetén szervezetünk arra az előzetes megállapításra jutott, hogy célszerű lenne kiegészíteni a 14/2000. (XI. 14.) KöViM rendelet csoportos repülésekre vonatkozó előírását. A GKM Légiközlekedési Főosztálya felé tett javaslatunk szerint az általunk legszükségesebbnek tartott kiegészítések alfejezetei az alábbiak:

    - csoportos repülések fogalmának meghatározása;

    - csoportos repülések lebonyolításának személyi, tárgyi (légijármű és felszereltségeire vonatkozó) és meteorológiai feltételei;

    - csoportos repülések előkészítése, felkészülés;

    - csoport vezetőjének kijelölése, jogköre és kötelezettsége, felelőssége;

    - csoportos repülésben résztvevő légi járművezető kötelmei;

    - csoportos repülések végrehajtása VFR körülmények között;

    - csoportos repülések során előforduló váratlan körülmények (pl. kötelék megbomlása), kényszerhelyzetek kezelése.

    Az eset kapcsán meg kell említeni, hogy a horvát hatóság a 8 repülőgép-pilóta együttesből mindössze egy repülőgép-pilóta együttesnél találta teljes egészében rendben lévőnek a helyszínen bemutatott okmányokat.

    A fenti balesetet újabb Szlovákiára tervezett csoportos közforgalmon kívüli túrázás követte, melynek során az egyik légijármű - alacsony hajtómű-teljesítményű típus lévén - nem tudta a terep emelkedését követni és erdőre szállt. Ebben az esetben a légijármű vezetője és utasa súlyos sérüléseket szenvedett.

    2005-ben hat Ka-26 típusú helikopter szenvedett el balesetet, illetve súlyos repülőeseményt.

    Mezőgazdasági munkavégzés közben egy helikopter légvezetéket szakított, egy másiknak a motorja állt le, míg a harmadik esetben a pilóta számításon kívül hagyta a szélirányt, a hőmérsékletet, saját légörvényeit, a repülési sebességét. Mindhárom eset kezelhető lett volna az üzembentartó belső rendjének betartatásával, ezért speciális biztonsági intézkedés kiadása egyik esetben sem volt indokolt.

    Kirí a szokásos esetek közül az a permetezés közben bekövetkezett baleset, melynek vizsgálata során kiderült, hogy a pilóta epilepsziában szenved, s emiatt gépkocsivezetői jogosítvánnyal sem rendelkezett. Bár nem bizonyított, hogy a baleset egy esetleges roham következménye lett volna (a boncolás ennek vizsgálatára nem tért ki, mivel annak időpontjában a betegségre vonatkozó információval a PoLéBiSz és a boncolást elrendelő rendőrség még nem rendelkezett) úgy véljük, hogy egy létező veszélyforrás fenntartásához hozzájárultak mindazok, akik tudtak a pilóta betegségéről.

    Magyarországon még nem fordult elő, hogy a reduktor a központi rekeszből kiszakadt volna. 2005 II. felében - két nap különbséggel - két helikopter esetében is megtörtént. Az első esetet követő napon a PoLéBiSz azonnali megelőző intézkedésként felkérte a PLH-t, hogy:

    rendelje el a magyar lajstromban levő KA-26 típusú helikopterek üzemeltetői számára a reduktor rekesz falainak, a pajzsnak és a kötőelemek ellenőrzését,

    a KA-26 típusú helikopterek repülését függessze fel az ellenőrzések végrehajtásáig.

    A PLH más feltételekhez kötötte a KA-26 típusú helikopterek továbbrepülését.

    A kiszakadásokat mindkét esetben a forgószárnyak aszimmetriájának létrejötte előzte meg, és az így keletkező kiegyensúlyozatlanság miatt a keletkező tömegerők kitépték a reduktort a központi rekeszből. A gyártó által kiküldött szakértők sem érdemi okot nem találtak, sem érdemi ajánlást nem tettek; ők elsősorban a típus magyarországi üzemeltetése kapcsán vetettek fel hiányosságokat, amelyre a PLH azóta sem reagált.

    2.5 Légiforgalmi események

    Légiforgalmi adatok/db

      2004 2005
    Átrepülő forgalom 412 749 452 384
    Ferihegyi induló/érkező forgalom 112 928 127 896
    Mindösszesen 525 677 580 280

    A HungaroControl Magyar Légiforgalmi Szolgálat által kezelt légiforgalom összességében valamivel több mint 10 %-kal nőtt az előző évhez viszonyítva.

    2005-ben 28 esetben került sor magyar légtérben bejelentett légiforgalmi vonatkozású repülőesemény vizsgálatára. A statisztikai adatok alapján a második félévben az első félévhez viszonyítva a bejelentett légiforgalmi vonatkozású repülőesemények száma 25%-al csökkent.

    A szakmai vizsgálat során 6 esetben megállapításra került, hogy a légiforgalmi szolgáltatást biztosító szervezetnek közvetlen hozzájárulása nem volt az eseményhez, annak csak passzív szereplője volt.

    Az Eurocontrol (Európai Szervezet a Légiközlekedés Biztonságáért) repülőesemények bejelentésre és minősítésére szolgáló ESARR-2 ( Eurocontrol Safety Regulatory Requirements - Eurocontrol Biztonsági Szabályzó Követelmények) dokumentuma alapján a légiforgalmi vonatkozású repülőesemények az alább felsorolt kategóriákat érintették a feltüntetett esetszámban:

    (Megjegyzés: a légiforgalmi vonatkozású repülőesemények - a tevékenység jellegéből és a légiforgalmi rendszer működéséből adódóan - egyszerre több repülésbiztonsági kategóriába is besorolhatók, mivel az ilyen eseményeket többnyire nem csak egy tényező okozza.)

    Légi járművel összefüggő kategóriák

    Előírt elkülönítési minimumok sérülése
    4
    Nem megfelelő elkülönítés alkalmazása
    4
    A légi jármű eltért a légiforgalmi irányítás által kiadott engedélytől
    2
    A légi jármű eltért a kiadott és alkalmazott légiforgalmi eljárásoktól
    6
    Légtérbe történő jogtalan be- illetve kilépés
    1
    A légi jármű eltért a légiforgalmi rendszer működésével összefüggő berendezések felszerelési, vagy működtetési szabályaitól
    2

    Légiforgalmi irányítási rendszer működésével összefüggő kategóriák

    A légi forgalmi szolgáltatás (megfelelő) ellátására vonatkozó képtelenség
    8
    Légiforgalmi rendszer felderítő (radar) funkciójának hibája
    1
    Légiforgalmi rendszer adatfeldolgozó és adat továbbító funkciójának hibája
    1
    Navigációs berendezések hibája
    1
    Hiba az ATM rendszer biztonságvédelmében
    1

    Légiforgalmi rendszer működésével összefüggő kategóriák esemény nélkül:

    A légtér gazdálkodási szolgáltatás (megfelelő) ellátására vonatkozó képtelenség: nem történt

    A légiforgalmi áramlásszabályzó szolgáltatás (megfelelő) ellátására vonatkozó képtelenség: nem történt
    Hiba a légiforgalmi rendszer kommunikációs funkciójában: nem történt

    A légiforgalmi rendszerre vonatkozó repülésbiztonsági adatok értékelését elősegíti a repülőesemények során regisztrált TCAS (Traffic Alert and Collision Avoidance System - Forgalmi Tájékoztató és Összeütközést Elkerülő Rendszer) berendezések által adott jelzések illetve, a megszakított megközelítések (átstartolások) számának ismerete.

    TCAS jelzések

    TCAS-TA ( Traffic Alert - TCAS forgalmi figyelmeztetés ) biztonsági kockázattal
    2
    TCAS-TA biztonsági kockázat nélkül
    5
    TCAS-RA ( Resolution Advisory - TCAS forgalom elkerülésére vonatkozó tanács) biztonsági kockázat nélkül
    2
    TCAS-RA biztonsági kockázattal
    -

    (A biztonsági kockázatok nélküli - szükségtelen - jelzéseket általában a légi járművek relatívan nagy függőleges sebessége, a kedvezőtlen légköri viszonyok, a fedélzeti berendezések hibás, vagy pontatlan működése, illetve az idézte elő, hogy a TCAS berendezések működési logikája esetenként eltérő a légiforgalmi szolgálatok által alkalmazott eljárásoktól. Ezekben az esetekben összeütközési veszélyhelyzet nem alakult ki.)

    Megszakított megközelítések (átstartolások)

    Légiforgalmi irányító szolgálat kezdeményezte
    5
    Légi jármű kezdeményezte
    6

    A légiforgalmi irányító szolgálat által kezdeményezett megszakított megközelítések általában forgalmi viszonyokból (foglalt futópálya), míg a légi jármű által kezdeményezett átstartolások többnyire a légi jármű nagy sebessége, vagy a leszálláshoz kedvezőtlen pozíciója miatt következtek be.

    Összefoglalva a légiforgalmi vonatkozású légiforgalmi események kialakulásának domináns okai 2005-ben az alábbiak voltak:

    A légi forgalmi szolgáltatás (megfelelő) ellátására vonatkozó képtelenség.

    A légi jármű eltért a kiadott és alkalmazott légiforgalmi eljárásoktól.

    A légi jármű eltért légiforgalmi irányítás által kiadott engedélytől, illetve képtelen volt azt követni.

    Magyar légteret érintően 2005-ben összesen 8 olyan esetet regisztráltunk, amikor valamilyen mértékben az előírt elkülönítési minimumok sérültek. (Megjegyzendő: az elkülönítési minimumok sérülése nem jeleneti közvetlenül összeütközési veszélyt.)

  3. Szakmai kivizsgálás - megelőző biztonsági ajánlások

    3.1 Bejelentések megoszlása a kivizsgálás hatásköre szerint

    2005-ben bejelentett 296 esemény közül 64 a PoLéBiSz részéről intézkedést nem igényelt,

    - vagy mert nem tartozott a repülőesemény kategóriába (pl. "fehérpor" észlelése vagy földi esemény, mint pl. földi kiszolgáló járművel légi járműnek való ütközés),

    - vagy mert olyan volt az esemény jellege (pl. beteg utas miatt kényszerleszállás),

    - vagy mert olyan rendellenességet jeleztek, amely ugyan a repülés időtartama alatt történt, de következményét illetően külön kivizsgálást nem igényelt (pl. madárral ütközés).

    A bejelentett eseményekből 22 esetben a történés helyszínéből adódóan külföldi hatóság voltilletékes a kivizsgálásban. A PoLéBiSz 45 eset vizsgálatát tartotta meg sajáthatáskörben és 165 eseményt utalt üzemeltetői kivizsgálásra.

    Az üzemeltetőknél tevékenykedő biztonsági szervezetek száma a tárgyévben 19 volt, részükre a PoLéBiSz 2005-ben is megtartotta szokásos fél évenkénti helyzetértékelő megbeszélését, amelyen a kivizsgálásokhoz kötődő konkrét szakmai kérdések is napirendre kerültek.

    Az üzemeltetői kivizsgálást végző, engedéllyel működő üzemeltetői repülésbiztonsági szervezetek 2005-ben:

    Aero Club Esztergom

    Aero-Inform Bt.

    Atlant-Hungary Kft.

    Air Invest Kft.

    BASe Kft.

    BE-SZI TOP Kft.

    BERÉPSZER Kft.

    Budapest Airport Rt.

    CityLine Hungary Kft.

    FARNAIR Kft.

    Hidroplán Nord Kft.

    HungaroControl

    Kapos Airport Kft.

    Kobo-Coop '96 Kft.

    Magyar Repülő Szövetség

    MALÉV Rt.

    PILOT 2002 Bt.

    TRÉNER Kft.

    WIZZ Air Hungary Kft.

    3.2 Biztonsági ajánlások
    Az év során a 2005-ben történt események közül összességében 29 esemény szakmai kivizsgálása jutott el abba a vizsgálati szakaszba, amely biztonsági ajánlás kiadását tette megalapozottá. Öt balesetet követően (a garai helikopter, a tápiószentmártoni Zlin 143 típusú repülőgép, a csanádpalotai és a mikebudai KA-26 típusú helikopter, valamint a Budakeszin történt motoros sárkány balesetében) azonnali megelőző intézkedés kiadását is célszerűnek ítélte a Szervezet. Egy közforgalmi földi sérüléssel járó esemény is azonnali megelőző intézkedéseket igényelt: a műszaki kiszolgálás során oly mértékben megsérült egy külföldi lajstromozású Lockheed L1011 típusú légijármű bal vízszintes vezérsíkja, hogy a repülőgépet javításra kellett vontatni

    A PoLéBiSz és az üzemeltetői biztonsági szervezetek által összességében kiadott 54 biztonsági ajánlás közül 16 kereskedelmi, 8 pedig általános, illetve munkavégzés célú repülés közben történt eseményt, valamint 2 siklóernyős, 2 ejtőernyős és 1 motoros sárkány eseményt érintett. A kereskedelmi események közül 1 légiforgalmi, 2 pedig repülőtéri üzemeltetés vonatkozású volt. A többi vizsgált esemény nem indokolta biztonsági ajánlás kiadását, ezeknél az események megelőzésére sokszor elegendő lett volna a vonatkozó szabályok betartása.

    A garai halálos helikopter balesetkapcsán - amikor is egy meghajtó tengely törése következtében a forgószárnyak meghajtása megszűnt - a PoLéBiSz igazgatója a PLH-nak azonnali megelőző intézkedésként javasolta a típus repüléseinek felfüggesztését és azt, hogy a további repüléseket megfelelő repedésvizsgálat eredményétől tegye függővé. A típusnak megfelelő két légijármű egyikén a vizsgálat a balesetet szenvedett helikopteren észlelt meghibásodással azonos fáradásos repedést fedezett fel, melynek elhárítására az azonnali megelőző intézkedés révén időben nyílott lehetőség.

    Az év során kiadott biztonsági ajánlások közül minden 4-5. az oktatáshoz, képzéshez kapcsolódott.
  4. Az ECCAIRS bevezetése

    2005. január 1-től a PoLéBiSz új adatbázist alkalmaz, az ECCAIRS rendszert, melybe minden bejelentés regisztrálásra és - az események kivizsgálásának segédeszközeként - további feldolgozásra kerül. Az Európai Parlament és a Tanács 2003/42/EK irányelve alapján az ECCAIRS számítógépes adatbázis rendszer adaptálásával felkészültünk a légi közlekedési balesetek, események, rendellenességek összegyűjtésére, értékelésére, tárolására és feldolgozására, illetve az információk anonim módon történő cseréjére abból a célból, hogy az európai kívánalmaknak megfelelően, a megelőzés eszközével nemzetközi szinten is hozzájáruljunk a repülésbiztonság javításához. A feldolgozott adatokból teljesítjük nemzetközi jelentési kötelezettségeinket (ICAO, Eurocontrol, ECAC). Az új rendszer lehetővé teszi számunkra, hogy a PoLéBiSz is hasznosítsa vizsgálatainál az adatbázisban lévő információkat. Közreműködésünkkel a megfelelő számítógépes infrastruktúrával rendelkező hazai üzemeltetői biztonsági szervezetek is megvalósították az ECCAIRS rendszer alkalmazását, és most már ezen keresztül teszik meg bejelentéseiket.

    Az év során megkezdtük korábbi adatbázisaink átültetését az ECCAIRS-be azért, hogy több év immár összehasonlítható adatsorát áttekintve majd tendenciákat elemezhessünk.

  5. Nyilvánosság
    A PoLéBiSz folytatta a szakmai közönség körében sikerrel fogadott "Nyílt szakmai napok" rendezvénysorozatát. Ez alkalommal áprilisban, a Műszaki Egyetemen a műholdas navigáció (GPS) és a repülésbiztonság kérdéseiről hangzottak el előadások, mivel a bekövetkezett repülőesemények kapcsán élesen vetődtek fel olyan kérdések, hogy mikor, milyen pontossággal használható a légijármű helyzetének meghatározására a GPS.

    Sajnos a 2005. esztendő is szükségessé tette, hogy a PoLéBiSz a nagyobb légitársaságok Családsegítő Programjának mintájára egyfajta gondoskodást, szakmai és emberi támogatást, segítséget nyújtson a repülőesemények áldozatai családtagjainak a szükséges ügyintézésben, a kivizsgálás menetének megismertetésében.

    A Polgári Légiközlekedési Hatósággal együttműködve segítette a PoLéBiSz, hogy a média lehetőség szerint minél pontosabb, hitelesebb tájékoztatást kapjon a közvéleményben érdeklődést kiváltó repülőeseményekről.

     

1. sz. melléklet

2005. Bekövetkezett balesetek

Helyszín

Időpont

Esemény rövid leírása

Gara

2005.01.08.

A kényszerhelyzetbe került pilóta az autorotációs kényszerleszállást az alatta levő mezőgazdasági területre hajtotta végre, amelynek következtében a Hughes 269C típusú helikopter durván a földhöz csapódott. A pilóta és utasa a helyszínen életét vesztette.

Jasi, Románia

2005.01.27.

Az L410 típusú repülőgép a megközelítés során lezuhant. A pilóta és a másodpilóta a helyszínen életét vesztette.

Pécs - Kürt utca

2005.03.31.

A MI-2 típusú helikopter felszállás utáni balforduló végrehajtása közben lezuhant. A pilóta súlyosan, a személyzet másik két tagja könnyebben sérült.

Pilisborosjeno Kevély-hegy

2005.04.03.

A siklóernyős felszállás után sziklás területre zuhant, súlyosan megsérült.

Hármashatárhegy

2005.03.31.

A siklóernyős nagy sebességgel siklott, későn lebegtetett. Bokatörést szenvedett.

Máriahalom

2005.04.23.

A siklóernyős az ernyő összecsukódása miatt kb. 10 m magasságból a földhöz csapódott, súlyosan megsérült.

Csehország, Sumperk

2005.04.30.

A PZL SZD 48 JANTAR típusú vitorlázó repülőgép közútra zuhant, a pilóta a helyszínen életét vesztette.

Szeged

2005.05.22.

Az ejtőernyős földetéréskor bokáját törte.

Kisterenye

2005.05.28.

Az Apollo Fox típusú UL légijármű felszállása után, iskolakör végrehajtása közben nagy valószínűséggel motor teljesítménycsökkenés következett be. A légijármű kényszerleszálláshoz helyezkedve sebességet veszített, fordulóban bepördült és a földhöz csapódott. A pilóta és utasa súlyosan megsérült.

Tápiószentmárton

2005.06.03

Leszálláshoz történő bejövetel során, nagy testű madárral történő ütközés elkerülése miatt a ZLIN 143 L típusú repülőgép vezetője hirtelen manővert hajtott végre. A repülőgép átesett és durván ért földet. Jelentős mértékben megrongálódott, de személyi sérülés nem történt.

Dunaújváros

2005.06.03

Mezőgazdasági területre történő kényszerleszállás során a PZL 104 típusú repülőgép átvágódott, a pilóta súlyosan megsérült.

Ruzomberok,

Szlovákia

2005.07.16.

Egy Apolló Fox, valamint egy Storch típusú UL légijármű a levegőben összeütközött. Az egyik pilótája és utasa a helyszínen életét vesztette.

Csanádpalota

2005.07.21.

Felszállás közben a KA-26 típusú helikopter reduktor egysége kiszakadt a központi rekeszből. A helikopter a földnek csapódott, a légijármű jelentősen, a pilóta könnyebben sérült.

Mikebuda

2005.07.23.

A KA-26 típusú helikopter felső lapátsorának egy lapátja leszakadt. A fellépő rezonancia miatt a helikopter reduktora a központi rekeszből kiszakadt, a légijármű lezuhant és kigyulladt.

A pilóta a helyszínen életét vesztette.

Budakeszi

2005.07.29.

A motoros sárkány vezetője a motor felől tüzet észlelt, ezért az alatta levő erdős területre kényszerleszállást hajtott végre. A sárkány összetört, utasa súlyos égési sérüléseket szenvedett.

Bátaszék-Furkópuszta

2005.07.31.

A KA-26 típusú helikopter nagy bedöntési szöggel a földnek ütközött. A pilóta a helyszínen életét vesztette.

Dunaújváros

2005.08.06.

Az ejtőernyős bevezető ugrás során mezőgazdasági területen ért földet, bokatörést szenvedett.

Matkópuszta

2005.08.09.

A vitorlázó repülőgép végsiklásban nem érte el a repülőteret. Terepre szállás során a bal szárnyvég leért a talajra, a gép beperdült és a repülőgép jelentősen megrongálódott.

Eger

2005.08.12.

Két siklóernyős a levegőben összeütközött. Az egyikük súlyosan, a másikuk könnyebben sérült.

Rakovice,

Horvátország

2005.08.12.

A Pipistrel Virus típusú UL légijármű a földnek ütközött és elégett. A fedélzeten tartózkodók életüket vesztették.

Ugyanebből a csoportból egy Z-142 típusú légijármű hegynek ütközött és megsemmisült, pilótája és utasa életét vesztette.

Hármashatárhegy

2005.08.13.

A siklóernyős időjárás változás miatt leáramlásba került és a durva földetérés következtében súlyosan megsérült.

Buj

2005.08.27.

Bemutató ugrás során az ejtőernyős elvétette a földetérés helyének kiszámítását, elütött egy hölgyet, aki nyolc napon túl gyógyuló sérüléseket szenvedett.

Solt

2005.08.30.

Felszállás után, irányra fordulás közben, a KA-26 típusú helikopter megmerült és a teljesítmény növelése ellenére földetért. A puha talajban az orrkerekek elsüllyedtek, a helikopter átvágódott és jelentősen megrongálódott.

Hajdúszoboszló

2005.09.03.

Az ejtőernyős alacsony fordulóban, földetéréskor bokatörést szenvedett.

Pilisszentlászló

2005.09.04.

A siklóernyős röviddel startja után ernyője kupolájának csukódása miatt visszafordult a hegy felé és a visszanyílt kupolával a sziklának csapódva életét vesztette.

Öcsény

2005.09.16.

Ejtőernyős tandemugrás közben, földet éréskor az utas bal bokatörést szenvedett.

Nagymaros

2005.09.24.

Repülés közben a Zlin 142 típusú repülőgép a Dunát átívelő elektromos vezetéknek ütközött azt elszakította, majd a pilóta gépével a vízre szállt. A pilóta kiúszott a partra, a gép elmerült.

Zsolna, Szlovákia

2005.09.25.

A Morane Saulnier típusú repülőgép nem tudott egy völgyből kiemelkedni és erdős területen a fák közé szállt. A pilóta és utasa súlyosan megsérültek.

Kalocsa

2005.09.27.

A KA-26 típusú helikopter repülése közben a jobb motor megállt. A pilóta kényszerleszállást hajtott végre, minek következtében a légijármű jelentős mértékben megrongálódott.

Szeged

2005.10.09.

Az ejtőernyős fordulóban ért földet, aminek következtében combtörést szenvedett.

Tokorcs 2005.10.22. A siklóernyős emelkedés után bal fordulót kezdett, a gázt levette, a kerekekkel oldalasan a talajnak ütközött és felborult. A pilóta lábtörést szenvedett.
Békéscsaba 2005.10.29. A motoros sárkány pilóta elmondása szerint a motor a levegőben leállt, aminek következtében erdős területen kényszerleszállást hajtott végre. A légijármű jelentős mértékben megrongálódott, a pilóta könnyebb sérüléseket szenvedett.
Harsány 2005.11.20. A friss jogosítású motoros sárkány pilóta leszállási szándék nélkül földközelben manőverezett, a futómű elakadt egy villamosvezetékben és a légijármű tereptárgynak csapódott. A pilóta súlyos sérüléseket szenvedett, a légijármű jelentős mértékben megsérült.