BA2011-272-4P-1 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a kabinnyomás lecsökkenését jelző duda megszólalását követően a repülőgép személyzete igen nagy (több perces) késlekedéssel kezdte meg az ellenőrzőlista felolvasását, és akkor sem a szakmai előírásoknak megfelelő eljárást hajtotta végre. A Vb informá-ciói szerint a pilóták szimulátor gyakorlatai során a kabinnyomás-csökkenés esetei gyakran azonos, sematikus körülmények között jelentkeznek, ami csak áttételesen segít a valós körülmények között jelentkező esetek felismerésében, kezelésében.
A KBSZ javasolja a Nemzeti Közlekedési Hatóság Légügyi Hivatal számára, hogy a közforgalmi hajózók képzésének és vizsgáztatásának felügyelete során fordítson kiemelt figyelmet az életszerű körülmények között jelent¬kező kabinnyomás-csökkenés oktatására, gyakorlására és számonkérésére.
Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint remélhető, hogy az – esetlegesen – bekövetkező hasonló esetekben a repülőgép személy¬ze¬te kisebb késlekedéssel és a szakmai előírásoknak megfelelően kezeli a helyzetet.
BA2011-272-4P-2 A Vb a vizsgálat során olyan információk birtokába jutott, melyek szerint a Boeing 737-es gépek pilótái az elmúlt években számos alkalom-mal elmulasztották a hajtóművek beindítását követően légkondicionáló rendszer „Pack” kapcsolóit „OFF”-ból „AUTO” helyzetbe állítani, és ezt a mulasztást az ellenőrző listák felolvasása során sem vették észre. Számos repülőgép típuson alkalmaznak semleges (például fehér színű) fényjelzést a szokásostól eltérő állapotok jelzésére.
A KBSZ javasolja az amerikai FAA Szövetségi Légügyi Hatóság és az EASA Európai Repülésbiztonsági Ügynökség számára, hogy fontolják meg a Boeing 737-es repülőgépeken olyan figyelmeztető jelzés alkalmazásának lehetőségét, mely a légkondicionáló rendszer levegőbetáplálásának hiányát jelezné a pilóták számára.
Az ajánlás elfogadása és a javasolt fényjelzés alkalmazása esetén a Vb vélemé¬nye szerint várható, hogy kisebb valószínűséggel fordulnak elő a légkondicionáló rendszer működését befolyásoló kapcsolók téves működtetéséből eredő rend-ellenességek vagy súlyosabb események.
BA2011-272-4P-3 A Vb számára jelentős segítséget adhatott volna a vizsgálat lefolytatásához, ha ismerhette volna a kabinnyomás / kabinmagasság pillanatnyi értékének alakulását az eset lefolyása során.
A KBSZ javasolja az ICAO Nemzetközi Polgári Repülési Szervezet számára, hogy fontolja meg a repülőgépek baleseti adatrögzítője által kötelezően rögzített adatok körének kibővítését a kabinnyomás pillanatnyi értékével.
Az ajánlás elfogadása esetén a Vb véleménye szerint várható, hogy hatékonyabbá és eredményesebbé válik a kabinnyomással kapcsolatos események kivizsgálása, ami – közvetve – pozitív hatást gyakorol a repülés biztonságára.
BA2011-272-4P-4 A Vb a vizsgálat során megállapította, hogy a Boeing 737-es típuson a kabinnyomás le¬csökkenésére figyelmeztető hangjelzés megszólalása esetére előírt eljárás nem ad lehetőséget a levegő-betáplálás bekapcsolt állapo-tának ellenőrzésére és szükség esetén korrigálására.
A KBSZ javasolja az amerikai FAA Szövetségi Légügyi Hatóság és az EASA Európai Repülésbiztonsági Ügynökség számára, hogy fontolják meg a Boeing 737-es repülőgépek üzemeltetési utasításának módosítását olyan módon, hogy az a kabinnyomás lecsökkenésére figyelmeztető hangjelzés megszólalása esetén is tegye lehetővé a levegőbetáplálás bekapcsolt állapo-tának ellenőrzését és szükség esetén korrigálását.
Az ajánlás elfogadása és az előírt eljárás módosítása esetén a Vb véleménye szerint elkerülhetővé válna, hogy a pilóták olyan esetekben is vészsüllyedés végrehajtására kényszerüljenek, amikor a probléma a levegőbetáplálás bekapcso-lásával gyorsan és biztonságosan megoldható lenne.