- Vizsgált események

A Vizsgálóbizottság Biztonsági ajánlás kiadását tervezte, amelyben javasolta a Nemzeti Közlekedési Hatóságnak, hogy kezdeményezze az F.2. Forgalmi Utasításért felelős vasútvállalatnál a szabályok felülvizsgálatát a vonatok mozdonyvezetőinek indításra, áthaladásra való felhatalmazása tekintetében.

A tervezett ajánlás esetleges elfogadása és végrehajtása esetén a Vb várakozásai szerint, a mozdonyvezetők nem támaszkodnak hibás tartalmú információra, és az így kapott téves információ nem erősít egy esetlegesen helytelen döntést, valamint a vezető jegyvizsgáló és a mozdonyvezető indulással kapcsolatos munkafolyamatai a szolgálati hely jellegétől függetlenek lesznek és egységessé válnak.

Az érintettek a Biztonsági ajánlás tervezetére a következő válaszokat adták.

A MÁV-START írásos észrevételében az alábbiakat írta:

„A Biztonsági Ajánlás kiadásának javaslatával nem értünk egyet, hogy a mozdonyvezető egyedül döntsön a kijárati jelzők megfigyeléséről és a jelzési képek kiértékeléséről. A vonatok menesztésénél a mozdonyvezető és a vezető jegyvizsgáló jelenlétét és közreműködését tartjuk megfelelőnek a biztonság szempontjából.”

Tekintettel arra, hogy az észrevétel véleményt tartalmaz, azonban indoklást nem, ezért a Vb arra érdemben reagálni nem tud.

A MÁV Zrt. az alábbi írásos észrevételt tette:

„… nem értünk egyet a BA2013-394-5-01 számú biztonsági ajánlásban és az indoklásban megfogalmazottakkal. Véleményünk szerint a jelzőmeghaladás azért következett be, mert a vezető jegyvizsgáló és a mozdonyvezető nem az F.2. sz. Forgalmi Utasításban foglaltak szerint látta el a szolgálatát. Az utasításban foglaltak szerint ugyanis mind a vezető jegyvizsgáló, mind a mozdonyvezető köteles meggyőződni a kijárati jelző jelzéséről. A jelzőmeghaladás tehát két munkavállaló egyidejű hibájából következett be. Ez megegyezik az utasítás alapelvével, amely szerint baleset csak akkor következik be, ha egyidejűleg legalább két munkavállaló hibázik. Emiatt továbbra is szükségesnek tartjuk, hogy a személyszállító vonatoknál a mozdonyvezetőn kívül a felhatalmazást végző is győződjön meg a kijárati jelző továbbhaladást engedélyező jelzéséről. Nem értünk egyet az ajánlás indoklásában kifejtettekkel, mert ez megkérdőjelezi a kétszemélyes váltóellenőrzést is, hiszen ez esetben a második személy hibás tartalmú információra támaszkodik.”

A Vb nem vitatja, hogy van érvényes szabályozás és a szabályozásban foglaltakat megsértették a munkavállalók. A Vb biztonsági ajánlása a szabályozás felülvizsgálatára vonatkozott.

A Vb az utasításban nem találta annak az elvnek a megfogalmazását, hogy a balesethez két személy hibázása szükséges. A Vb megítélése szerint jelen esetben a két munkavállaló nem egyidejűleg, hanem egymás után követte el a hibát, mert először a vezető jegyvizsgáló, majd tőle függetlenül, térben és időben elkülönülve a mozdonyvezető mulasztotta el a kijárati jelző megfigyelését. A kétszemélyes váltóellenőrzés során azonban közösen kell elvégezni a váltóellenőrzést ezért a megállapítások tisztázására azonnali lehetőség van. A Vb a zárójelentés 2.6.1 pontjában elemezte a kétszemélyes tevékenységek információ-áramlását és annak megbízhatóságát.

Az NKH írásos véleménye a következő volt.

„A zárójelentés-tervezet is egyértelműen megállapítja, hogy az esemény bekövetkezése sorozatos emberi tényezőkre vezethető vissza.

Az ajánlással a fentiekben leírtakra tekintettel nem értünk egyet. Véleményünk szerint a vonatok mozdonyvezetőinek indítására, áthaladására való felhatalmazásának szabályozása jelenleg megfelel a vasúti közlekedés biztonságát kielégítő követelményeknek. Az emberi tényezők vasútbiztonságra gyakorolt negatív hatását újabb utasításokkal és újabb szabályozásokkal nem lehet kiküszöbölni, csak szigorú, következetes időszakos oktatások és vizsgáztatások útján.”

A Vb a zárójelentésben több ponton keresztül is indokolta (különösen a 2.6.2 pontban), hogy egységes folyamatok, egyszemélyes felelősség kialakítását javasolja.

A meghallgatásokon egyik munkavállaló sem hivatkozott arra, hogy nem ismerte az utasítások idevonatkozó pontjait, ezért kizárólag szigorúbb vizsgáztatásoktól és időszakos oktatásoktól várni a magatartás megváltozását nem elégséges.

Összefoglalva a zárómegbeszélésen elhangzottakat és a Vb álláspontját az mondható el, hogy a Vb megállapította, hogy

• az utasítás előírásokat tartalmaz és ezeket a rendelkezéseket az eseményben érintettek megszegték; (2.2; 2.3 pont)
• személyszállító vonatoknál (a rendkívüli helyzetektől eltekintve) a vonat mozdonyvezetője mindig egyedül dönt egy jelzőnél való megállásról, elindulásról vagy elhaladásról kivéve a kijárati jelzőt; (2.5 pont)
• CSM-ben közlekedő nem személyszállító vonatoknál a vonat mozdonyvezetője mindig egyedül dönt egy jelzőnél való megállásról, elindulásról vagy elhaladásról, ideértve természetesen a kijárati jelzőt is (2.5 pont);
• nem egységes a folyamat a vonatok felhatalmazására vonatkozóan a különböző szolgálati helyek esetén. (2.6.2 pont): ugyanannak a jelzésnek (karmozdulatnak) a különböző szolgálati helyeken más a jelentése (hozzájárulás/felhatalmazás).

Az érintett szervezetek összefoglalva az alábbiak szerint reagáltak:

• a közlekedés biztonságát véleményük szerint növeli, ha ketten figyelnek meg egy jelzést,
• a baleset bekövetkezéséhez két személy hibázása szükséges,
• az emberi hibázás nem küszöbölhető ki utasítások kiadásával,
• a kijárati jelző nincs kitüntetett helyzetben a megfigyelési kötelezettség szempontjából,
• korábban kockázatelemzés erre a tevékenységre vonatkozóan nem történt,
• az utasítás jól szabályozza ezt a tevékenységet,
• szigorúbban kell oktatni és vizsgáztatni.

A Vb továbbra is fenntartja azt a véleményét, hogy a vezető jegyvizsgálók, kijárati jelzőt érintő megfigyelési kötelezettségének megszüntetése nem eredményezné a közlekedésbiztonság romlását, de csökkentené a hibázásra hajlamos tényezők számát a folyamatban és a biztonságért való felelősséget egyértelművé tenné.

Tekintettel arra, hogy mind a vasúti társaságok, mind az NKH részéről határozott elutasítást tapasztalt a Vb a Biztonsági ajánlás kiadásától eltekint.