BA2009-009-4P-1 A vizsgálóbizottság az esemény vizsgálata során azt tapasztalta, hogy annak bekövetkezésében lényeges szerepet játszott az irányítók gyakorlatlansága a párhuzamos futópályák indulásra történő egyidejű használatában, mely a korábbi, mindennapi gyakorlattól eltérő munkamódszereket igényelt.
A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a HungaroControl részére, hogy amennyiben Budapest Liszt Ferenc Nemzetközi repülőtéren a légiforgalom jellegének, szerkezetének lényeges változása várható, végezzen erre vonatkozó repülésbiztonsági elemzést, ennek eredménye alapján pedig szervezzen gyakorlatba hozó szimulációt.
Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén, a vizsgálóbizottság véleménye szerint a légiforgalmi irányítók az új forgalmi környezet létrejöttét megelőzően értesülnek az ebből eredő repülésbiztonsági kockázatokról, a kockázatok csökkentésére használható módszerekről és biztonságos környezetben gyakorolhatják is azokat.
A2009-009-4P-2 A vizsgálóbizottság az esemény vizsgálata során azt tapasztalta, hogy az esemény idején alkalmazott rendszerben az induló légijárművek „elvesztek" a légiforgalmi irányító szolgálat számára, mert gyakran bizonytalanná vált, hogy a repülőgép épp melyik rádió frekvenciáján tartózkodik. A repülőgép szempontjából pedig a rádió frekvencia váltás folyamata önmagában is tág határok között értelmezhető eljárás volt és ezzel együtt az is előfordult, hogy az indulás után alkalmazott fedélzeti teendők sokszor nem tették lehetővé annak végrehajtását a megfelelő időben.
A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a HungaroControl részére, hogy vizsgálja felül az induló légijárművek frekvenciaváltására alkalmazott irányítói eljárást és alakítsa azt át úgy, hogy az induló légijárművek a TWR utasítására váltsanak rádió frekvenciát.
Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén, a vizsgálóbizottság véleménye szerint az induló légijárművekkel a folyamatos kommunikáció ellenőrzött módon fenntartható.
BA2009-009-4P-3 A vizsgálóbizottság az esemény vizsgálata során azt tapasztalta, hogy annak bekövetkezésében lényeges szerepet játszott az, hogy az érintett légijárművek tényleges mozgásparaméterei (teljesítményeik) lényegesen eltértek a légiforgalmi irányítók által várt értékektől.
A Közlekedésbiztonsági Szervezet javasolja a HungaroControl részére, hogy szervezzen rendszeres repülőgéptípus ismeretfelújító oktatásokat, vagy hozzon létre olyan kötelezően látogatandó elektronikus tudásbázist, melyen keresztül a légiforgalmi irányítók többek között a repülőgép típusokra, kategóriákra vonatkozó újdonságokról, változásokról informálódhatnak.
Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén, a vizsgálóbizottság véleménye szerint a légiforgalmi irányítók több és főként naprakész információkkal rendelkeznek majd az irányításuk alatt lévő légi járművek képességeiről és ennek segítségével hatékonyabban állíthatják fel a repülőgépek irányítására vonatkozó irányítói koncepciót.
