BA2010-185-4-1 A Vizsgálóbizottságnak (Vb) a vizsgálat során nem sikerült olyan írásos vagy szóbeli információt fellelnie, mely arra utalna, hogy az eseményt megelőző években a repülőtér üzembentartója a tűzoltó állomány szélesebb köre számára a 8/1997. (II. 12) BM rendeletben előírt alapozó oktatást a vonatkozó ICAO dokumentumnak megfelelő tartalommal és terjedelemben megszervezte és/vagy finanszírozta volna. Az idézett rendelet általánosságban előírja ugyan a Repülőtéri Katasztrófavédelmi Igazgatóság személyi állo-mányának a repülőtér és a repülőgépek speciális biztonsági szakismereteivel összefüggő képzését, de nem tisztázza e képzés pontos tartalmát.

A Vb javasolja a Nemzeti Közlekedési Hatóság Légügyi Hivatal számára, hogy az ICAO Doc 9137 dokumentum 1. rész 14. fejezetében ajánlottak figyelembevételével határozza meg a magyarországi repülőterek tűzoltó állományának hatékony és bizton-ságos működéséhez szükséges speciális repülőtér és repülőgép biztonsági ismeretek pontos körét. Kísérje figyelemmel ezen ismeretek alapozó és szinten tartó, felfrissítő oktatásainak a 8/1997. (II. 12) BM rendeletnek megfelelő végrehajtását, és annak ered-ményességét.

Az ajánlás elfogadása esetén biztosítva lenne az oktatások jogszabály szerinti végrehajtása, mely a jogszerű állapot helyreállítása és a repülés biztonságának javítása mellett elejét veheti a repülőterek használói részéről esetleg felmerülő ilyen témájú jogos kifogásoknak és reklamációknak. A képzés szervezésére és finanszírozására kötelezett repülőtér-üzemelte-tőnek rendelkezésére állhat az a szakszerű tematika és követelményrendszer, mely egyértel-műen kijelöli a képzés tartalmi és formai kereteit. A képzés végrehajtásának és eredményes-ségének ellenőrzése révén hosszútávon biztosítható a képzés megbízható színvonala.

BA2010-185-4-2 A Vizsgálóbizottság (Vb) az esemény kezelése során folytatott kommuniká-ciót megismerve arra a meggyőződésre jutott, hogy a megfelelően kidolgozott és begyakorolt eljárások hiánya időnként jelentős felesleges terhelést valamint kommunikációs zavarokat, például fontos információk elvesztését, torzulását idézte elő.

A Vb javasolja, hogy a Budapest Airport Zrt. a kényszerhelyzeti terv részeként vagy egyéb módon dolgozza ki a kényszerhelyzetek alkalmával folytatandó kommunikáció rendszerét, mely tartalmazza a jól használható, egyértelmű hívójeleket is. A kommunikációban résztvevők rendszeres gyakoroltatásával segítse elő az érintettek készség szintű ismereteinek kialakítását és fenntartását.

Az ajánlás elfogadása esetén növekedhet a kényszerhelyzetek kezelésével kapcsolatos információcsere hatékonysága, csökkenhet az erre fordított energia, és javulhat az információk megbízhatósága.

BA2010-185-4-3 Az esemény során súlyosan hátráltatta a gép fedélzetén lévő személyek kimenekítését, hogy a kiszolgáló szervezet kezelésében lévő utaslépcső – kommunikációs nehézségek miatt – jelentős késéssel érkezett csak meg a repülőgéphez. Valódi tűz esetén a késlekedés akár sokkal súlyosabb következményekkel is járhatott volna.

A Vizsgálóbizottság javasolja, hogy a Budapest Airport Zrt. a Repülőtéri Katasztrófa-védelmi Igazgatóság kezelésében lévő dedikált „mentő-lépcső” rendszeresítésével vagy egyéb megfelelő módon biztosítása az utasok és a személyzet késedelem nélküli kiszállásának feltételeit hasonló kényszerhelyzetek esetén.

Az ajánlás elfogadása esetén a repülőtéri katasztrófavédelem olyan eszközhöz jutna, aminek segítségével biztonságosan kimenekíthetik a repülőgépek fedélzetén lévőket még akkor is, ha ez az előterektől távol válna szükségessé. A gyorsan és biztosan bevethető lépcső segítségével esetenként kiváltható a vészcsúszdák alkalmazása, ami jelentősen mérsékelheti a csúszdák használatával gyakorta együtt járó kisebb-nagyobb sérülések veszélyét.

BA2010-185-4-4 A kényszerhelyzetben leszálló repülőgép irányítását és a szükséges információk továbbítását célzó irányítói tevékenységet megismerve a Vizsgálóbizottság (Vb) néhány olyan rögtönzés jeleit vélte felismerni, melyek nem segítették elő az eset hatékony és biztonságos kezelését.

A Vb javasolja a HungaroControl Zrt. számára, hogy az ATS kézikönyvben vagy más megfelelő módon szabályozza a füst- vagy tűzjelzést jelentő gépek kezelésével kapcsolatos eljárást, különös tekintettel a kommunikációra és a repülőgép földi mozgására.

Az ajánlás elfogadása esetén az ATS kézikönyvben az irányítók olyan egyértelmű iránymutatásokat kaphatnának, amik elősegíthetnék a hasonló helyzetek hatékonyabb és biztonságosabb kezelését.

BA2010-185-4-5 A különböző szolgálatok által az eset kezelése során végrehajtott tevékenységeket megismerve a Vizsgálóbizottság (Vb) olyan szervezeti és működésbeli hiányosságokat vélt felismerni, melyek némelyike hatékonyabb hatósági ellenőrzéssel meg-előzhető lett volna.

A Vb javasolja a Nemzeti Közlekedési Hatóság Légügyi Hivatal számára, hogy a 263/2006. (XII. 20.) Korm. rendelet 5.§ (5) bekezdés 6. pontjában foglalt hatósági fel-adatának gyakorlása során kísérje fokozott figyelemmel a Budapest Liszt Ferenc Nem-zetközi Repülőtér felkészültségét egy esetleges kényszerhelyzet kezelésére, különös tekintettel a megfelelő eljárások kidolgozására, kihirdetésére és szükséges frissítésére valamint a kényszerhelyzetek kezelésében résztvevő személyek megfelelő elméleti és gyakorlati képzésére, gyakorlatoztatására.

Az ajánlás elfogadása esetén remélhető a kényszerhelyzetek kezelésével kapcsolatos tevé-kenységek hatékonyságának, szakszerűségének és jogszerűségének jelentős javulása. Ennek révén számottevően csökkenthető annak a veszélye, hogy egy esetleges kényszerhelyzet kezelése során felmerülő jelentősebb hiányosság netán súlyosabb következményekhez vezessen.