A Vb a szakmai vizsgálat lezárásaként a hasonló esetek elkerülésére az alábbi biztonsági ajánlásokat teszi:

BA2010-147-4P-1: A 2010. június 20-án történt súlyos repülőesemény vizsgálata során a Vb megállapította, hogy a járat indulása előtti éjszakán, a repülőgép hajtóművein 1500 órás karbantartást végeztek, amely tartalmazta mindkét hajtómű gáz-áramának átmosását is. A gáz-áram átmosását a kiadott Task Card-tól eltérően nem tiszta vízzel, hanem vegyszerrel bekevert tisztító folyadékkal hajtották végre. A tisztító folyamat alatt a kondicionáló rendszerbe rendeltetés ellenesen bekerült a tisztító folyadékban lévő „TURCO 5884” típusú vegyi anyag, amely a hajtóművezés végén nem lett kiszellőztetve a kondicionáló rendszerből. A felszállás után ez a vegyi anyag a kondicionáló rendszeren keresztül bekerült az utastérbe és kellemetlen szagával és párájával visszafordulásra kényszerítette a járat személyzetét.

A fentiek alapján a Vb javasolja a légijárművet üzemeltető légitársaság CAMO szervezetének, hogy vizsgálja meg annak lehetőségét, hogyan lehetne az MA72-040-01-00 számú Task Card 3. pontjának (Flush Water From the Lube, Sumps, and Bleed Systems of the Left Engine) (e) bekezdésébe beleépíteni a kondicionáló rendszer (Pack 1 és Pack 2) bekapcsolását, hogy a rendszer átszellőztetését, mielőtt forgalomba áll, biztosítsa. Természetesen ezt a változást a jobb hajtóműre vonatkozó leírásban is végre kell hajtani. Egyben javasoljuk, az említett Task Card felülvizsgálatát, hogy az aktuális AMM 72-00-00-100-803 Task-al szinkronban legyen (Oct 15/2009).

A javasolt intézkedéstől a Vb azt várja, hogy az un. „Tiszta vizes hajtómű átmosás” esetén - amelynél a valóságban a tiszta víz tartalmazhat korrózió, vagy fagyásgátló adalékot - a kondicionáló rendszerbe a mosás folyamán véletlenül, rendellenesen bekerült mosó folyadék nem fog újbóli visszaforduláshoz vezetni.

BA2010-147-4P-2: A 2010. június 20-án történt súlyos repülőesemény vizsgálata során a Vb megvizsgálta a hajtómű gáz-áramának mosására használt GTE 300A-42 típusú berendezés használatával kapcsolatos tevékenységet. Bár az esemény kialakulásával nem voltak összefüggésben a tapasztalt eltérések, de a Vb olyan súlyúnak ítélte a tapasztalt hiányosságokat, hogy az alábbi biztonsági ajánlásokat fogalmazta meg a a GTE 300A-42 berendezés használatával kapcsolatban:

Az elemzés fejezetben leírtak alapján a Vb javasolja a légijárművet üzemeltető légitársaság szerződött karbantartójának az ACE Kft.-nek, hogy a Minőségügyi Osztály intézkedjen a GTE (Gas Turbine Efficiency) típusú, a hajtóművek gáz-áram mosására rendszeresített hajtómű mosó készülék, két egyforma kialakítású tartályának egyértelmű és maradandó módon történő megjelöléséről úgy, hogy egyértelműen legyenek megjelölve a pozíciójuk, hasznosításuk és a bennük tárolt mosó/tisztító folyadék összetétele.

A javasolt intézkedéstől a Vb azt várja, hogy a tartályok tartalmának a véletlen felcserélésének lehetősége megszűnik.

BA2010-147-4P-3: A vizsgálat során tapasztalt, és az elemzés fejezetben leírt hiányosságok megszüntetésére a következő ajánlást fogalmazta meg a Vb.

Az elemzés fejezetben leírtak alapján a Vb javasolja a légijárművet üzemeltető légitársaság szerződött karbantartójának az ACE Kft.-nek, hogy a Minőségügyi Osztály intézkedjen a GTE (Gas Turbine Efficiency) típusú, a hajtóművek gáz-áram mosására rendszeresített hajtómű mosó készüléken a karos kiválasztó csap helyzetének olyan értelmű megjelöléséről, amely egyértelműen hozzárendeli a kiválasztó csap helyzetét ahhoz a tartályhoz, amelyből a kifogyasztás történik.

A javasolt intézkedéstől a Vb azt várja, hogy a tartályok tartalmának a véletlen felcserélésének lehetősége megszűnik.


BA2010-147-4P-4: A vizsgálat során tapasztalt, és az elemzés fejezetben leírt hiányosságok megszüntetésére a következő ajánlást fogalmazta meg a Vb.

A Vb javasolja a légijárművet üzemeltető légitársaság szerződött karbantartójának az ACE Kft.-nek, hogy a Minőségügyi Osztály alkosson olyan Társasági Eljárást, amelyben leszabályozza „TURCO 5884” veszélyes vegyi anyag felhasználását, annak nyilvántartását és a GTE tartályaiban maradó folyadék kezelését.


BA2010-147-4P-5: A vizsgálat során tapasztalt, és az elemzés fejezetben leírt hiányosságok megszüntetésére a következő ajánlást fogalmazta meg a Vb.

Az elemzés fejezetben leírtak alapján a Vb javasolja a Malév CAMO-nak, hogy az ACE mérnökszolgálattal közösen vizsgálja meg annak lehetőségét, hogy a jelenleg használt „TURCO 5884” típusú készítményt kiváltsák egy kevésbé környezetszennyező és nem rákkeltő anyaggal.

A Vb azt várja a fenti két biztonsági ajánlás megvalósulásától, hogy a környezetszennyező adalékanyag felhasználása csökkenni fog, anélkül hogy a hajtóművek hatékonysága kedvezőtlen irányba változna. Bár a rákkeltő hatás csökkenését nem fogjuk tudni kimutatni, de mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a dolgozók lehetőleg a legkevesebb káros anyag behatásnak legyenek kitéve, és a kockázatot a minimumra csökkentsük. Nem beszélve arról, hogy megengedhetetlen egy légitársaságnál, hogy az utasok, ha csak kis időre is, de káros hatású permetanyagot lélegezzenek be utazásuk során. A Vb nagyon reméli, hogy hasonló okból történő visszafordulásra nem fog sor kerülni a jövőben.