BA2011-120-4P-1A A vizsgálóbizottság a vizsgálat során megállapította, hogy a légkondicionáló berendezésből származó füstre vonatkozó kényszerhelyzeti eljárás nem ad útmutatást a hajózó személyzet számára a füstnek a pilótafülkéből és az utastérből történő eltávolításához. A vizsgálóbizottság eltéréseket talált az ATR és más, hasonló légijármű típusok (Saab 340, Fokker 50 és Dash 8) eljárásai között, és úgy véli, hogy az ATR kényszerhelyzeti eljárásának követése nem biztosít megfelelő megoldást arra az esetre, ha a füst nem ritkul, és a pilótafülke és utastér szellőztetése válik szükségessé.

A vizsgálóbizottság szerint ez a hiányosság ugyan nem járult hozzá a vizsgált repülőesemény bekövetkezéséhez, azonban egy jövőbeli hasonló eset bekövetkezése esetén – történjen az röviddel a felszállást követően, vagy bármely magasságon - az ATR pilótáknak nem állna rendelkezésére megfelelő eljárás a kabinba áramló füst gyors eltávolítására. Ezen okból a kivizsgáló szervek úgy vélik, hogy ez a hiányosság hatással van a repülésbiztonságra, így további vizsgálatot igényel.

A KBSZ javasolja az EASA-nak, hogy vizsgálja felül az ATR repülőgépek kényszerhelyzeti eljárását annak érdekében, hogy az eljárás biztosítsa az utaskabin és a pilótafülke hatékony füstmentesítését és megfelelő szellőztetését.

Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint az ATR repülőgépek személyzete megfelelő kényszerhelyzeti eljárások alkalmazásához kapna útmutatást és kiképzést arra az esetre, ha füst jutna a pilótafülkébe valamint az utastérbe, és szellőztetés válna szükségessé.

BA2011-120-4P-2A A munkaturbina 1-es fokozata (PT1) lapátjainak fáradásos törése a vizsgált PW127 hajtóműtípusnál nem egyedi hiba, mivel 2005 és 2011 között 28 hasonló eset történt, a legtöbb 2008-2009 között. A hajtómű gyártója 2008 áprilisában – a meghibásodások számának csökkentése érdekében – módosította a legyártott turbinalapátok röntgen-ellenőrzésének módszerét, amely alapján a korábbinál eggyel több felvétel készül a lapátról. Az újonnan bevezetett felvétel közvetlenül a lapát problematikus helyére, az úgynevezett lapáttő-üregre irányul. Ezen felül valamennyi korábban készült felvételt újra leellenőrizték, és 68 darab lapát esetében adtak ki élettartam korlátozást (az SB 21766. számú bulletinben).

2009 februárjában egy hasonló repülőesemény következett be felszállás közben, Magong repülőterén, és a tajvani balesetvizsgáló szervezet 2010-ben kiadott egy biztonsági ajánlást, amely a megengedettnél nagyobb zárványzónát tartalmazó turbinalapátok kiszűrési hatékonyságának javítására vonatkozott. A fáradásos törések bekövetkezési valószínűsége és az üzemidő között nem mutatható ki egyenes összefüggés. A meghibásodások véletlenszerűek, és a gyártás során keletkezett elszívódási levegő-zárványokra vezethetőek vissza. Ezek alapján valamennyi turbinalapát, amely hajtóműbe beépítve üzemel, és amelynél a zárvány mérete elég nagy ahhoz, hogy repedés induljon ki belőle, potenciális hibaforrás és bármikor fáradásos törést szenvedhet, függetlenül attól, hogy 2007 előtt gyártották és átcsúszott az egyetlen hibaellenőrzésen, vagy ugyan alávetették a 2008-ban bevezetett második ellenőrzésnek, de akkor sem sikerült felfedezni a zárványt.

A KBSZ javasolja a Transport Canada-nak, hogy vizsgálja meg egy esetleges üzemidő korlát bevezetését és az érintett PT1 turbinalapátok cseréjét azon lapátok esetében, amelyeket a minőségellenőrzés kiegé-szítését megelőzően gyártottak, vagy – alternatív megoldásként – egy-szeri, a lapáttő-üregre irányuló röntgensugaras ellenőrzés mielőbbi végrehajtását azon lapátokon, amelyek adott számú (például: 2000) ciklust üzemeltek, annak érdekében, hogy kiszűrhetőek legyenek a vizsgált területen fáradásos repedéseket tartalmazó lapátok.

Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a Vb véleménye szerint mérséklődne annak a veszélye, hogy a korábbiakhoz hasonló vagy azoknál súlyosabb eseményt idézzenek elő olyan lapátok, melyek hajtóműbe beépítve üzemelnek, és amelyeknél a zárvány mérete elég nagy ahhoz, hogy repedés induljon ki belőlük.

BA2011-120-4P-3A Előfordult, hogy rövid üzemelés után fáradásos repedést találtak olyan PT1 lapáton is, ami sikeresen átesett a szigorított minőségellenőrzé-sen. Pillanatnyilag nem áll rendelkezésre megfelelő statisztikai adatokkal megala-pozott hatástanulmány a gyártási hibák észleléséről, és arról sincsenek megbízható adatok, hogy mekkora gyártási zárványméret okozhat nagy valószínűséggel fáradásos repedést. A vizsgálóbizottság ezek alapján úgy véli, hogy a hajtómű-alkatrészek megbízhatóságának javítását célzó módszerek hatékonysága egyelőre nem bizonyított. A gyár által 2008-ban bevezetett minőségellenőrzési módosítás esetleges pozitív hatását a statisztikák még nem igazolták.

A KBSZ javasolja a Transport Canada-nak – figyelembe véve, hogy a PT1 lapátokat jelentős darabszámban gyártják – hogy vizsgálja meg egy kiegészítő komputertomográf vizsgálat bevezetését – akár átmeneti jelleggel – a legyártott lapátok reprezentatív mintájára. A vizsgálat megmutathatná a 2008-ban szigorított röntgenvizsgálat hatékonyságát.
Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén számszerű adatok igazolhatnák (vagy cáfolhatnák) a szigorított röntgenvizsgálat megfelelő hatékonyságát.

BA2011-120-4P-4A A vizsgált események mindegyikére igaz, hogy a felszállást követő emelkedés során következtek be és a kiváltó ok súlyos mechanikai sérülés volt. A személyzetek azonban kezdetben nem voltak tudatában a mechanikai sérülésnek, és a helyzetet repülés közbeni tűzesetként kezelték. A vizsgálat fényt derített arra, hogy az események idején érvényben lévő kényszerhelyzeti eljárások nem minden esetben egyértelműek, különös tekintettel a nagyszámú és gyakori módosításra. A rendelkezésre álló dokumentumok – különösen az EU-OPS 1.130 – nem adnak egyértelmű iránymutatást arra vonatkozóan, hogy az üzembentartók milyen határidőn belül és milyen módon kötelesek bevezetni a légiüzemeltetési utasítás azon módosításait, amelyek nem külön légialkalmassági direktívában kerülnek kiadásra.

A KBSZ javasolja az EASA-nak, hogy vizsgálja meg a meglévő eljárások összhangját - vagy vizsgálja felül a meglévő dokumentumokat - és határozzon meg határidőt, amelyen belül az üzembentartóknak saját dokumentációjukon át kell vezetniük a légiüzemeltetési utasításoknak az EASA által jóváhagyott módosításait.

Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a vizsgálóbizottság véleménye szerint egységes eljárási határidők alkalmazása révén tervezhetővé és követhetővé válna a különböző üzemeltetőknél használatban lévő légiüzemeltetési utasítások tartalmának alakulása.

BA2011-120-4P-5A Az ATR légiüzemeltetési utasításának a felszállás közbeni hajtómű tűz esetére vonatkozó, 2011 novemberében jóváhagyott ideiglenes módosítása nagyszámú új emlékezetből végrehajtandó „memory item” bevezetését eredményezte. A kényszerhelyzeti eljárásokban lévő „memory item”-ek számának növekedése általánosnak nevezhető, ugyanakkor a Vb kívánatosnak tartaná, ha nagyobb figyelmet kapnának az emlékezetből végrehajtandó tevékenységek halmozásának negatív hatásai, különös tekintettel a hajózó személyzet munkaterhelésére. A vizsgálthoz hasonló esetekben a túlterhelés a hajtómű leállítás késleltetésén felül további veszélyhelyzetet is előidézhet, figyelembe véve, hogy a repülés kritikus fázisáról van szó.

A KBSZ javasolja az EASA-nak, hogy kezdeményezzen belső egyeztetést (például munkacsoport létrehozásával, szakmai fórum összehívásával) a kényszerhelyzeti eljárásokban szereplő „memory item”-ek növekedésének pozitív és negatív hatásairól, különös tekintettel a repülés kritikus szakaszaiban alkalmazandó eljárásokra.

Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a vizsgálóbizottság véleménye szerint megalapozottan remélhető, hogy a kényszerhelyzeti eljárásokban szereplő „memory item”-ek száma és bonyolultsága az optimális érték felé mozdul el különösen a repülés kritikus szakaszaira vonatkozóan.

BA2011-120-4P-6 A vizsgálóbizottság a vizsgálat során megállapította, hogy a kényszerleszállás előkészítése és végrehajtása valamint a vészkiürítés végrehaj-tása során a légiutas-kísérők nem tudták az utastájékoztató rendszert használni a pánikba esett utasok megnyugtatására, és a szükséges tájékoztatások valamint utasítások hatékony közlésére. A rendszer használatát az hiúsította meg, hogy miután a légiutas-kísérő az „EMER” gomb megnyomásával meghívta a pilótafülkét, és onnan nem kapott választ, a rendszer blokkolva maradt, amit csak a kézibeszélő visszaakasztásával lehetett volna feloldani.

A KBSZ javasolja az EASA-nak megfontolni az ATR és a hasonló utas-tájékoztató rendszerrel ellátott repülőgépek utastájékoztató rendszeré-nek módosítását olyan módon, hogy az „EMER” gomb megnyomását követő blokkolást oldani lehessen a működtetett „EMER” gombbal azonos kezelőpulton lévő „PA” utastájékoztató üzemmód kiválasztó gomb megnyomásával vagy egyéb alkalmas módon is.

A KBSZ egyúttal javasolja az EASA-nak, hogy az utastájékoztató rend-szer fenti módosításának végrehajtásáig az érintett repülőgép típusok Cabin Crew Operating Manualjében az utastájékoztató rendszer hasz-nálatát leíró részt módosítsák annak érdekében, hogy az hangsúlyozot-tabban hívja fel a légiutas-kísérők figyelmét arra a módra, ahogyan az utastájékoztató rendszer vészüzemi blokkolását (a kézibeszélő vissza-helyezésével) feloldhatják.

Az ajánlás elfogadása és végrehajtása esetén a vizsgálóbizottság véleménye szerint az ATR repülőgépek légiutas-kísérői egy esetleges vészhelyzet kezelése során a használható utastájékoztató rendszer igénybevételével hatékonyabban tudnák tájékoztatni és irányítani az utasokat.