215/2006 számú
légiközlekedési baleset
Berettyóújfalu- Földes
2006.07.08. 20. óra 30. perc
WINGS TAIFUN M típusú siklóernyő
A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.
Az eset összefoglalása
Az esemény kategóriája | ACCID /légiközlekedési baleset/ |
A légijármű: |
|
típusa: | WINGS TAIFUN M típusú siklóernyő |
gyári száma: | nem ismert |
azonosítója: | XC 101 |
|
|
A légijármű tulajdonosa: | a sérült |
üzembentartója: | Szabad Repülők Szövetsége |
|
|
A baleset napja és időpontja (UTC): | 2006. július 08. 20. óra 30. perc |
helye: | Berettyóújfalu-Földes |
A baleset kapcsán súlyosan sérültek száma: | 1 fő |
A légijármű rongálódásának mértéke: | a légijármű nem sérült |
Lajstromozó állam: | lajstromozásra nem kötelezett légijármű |
A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)
Az eset összefoglaló áttekintése
A vizsgálat adatai
A KBSZ ügyeletére az esetet 2006. július 08-án 21 óra 30 perckor, a Berettyóújfalui Rendőrkapitányság Közlekedésrendészeti Osztály vezetője jelentette be.
A KBSZ ügyeletese
2006. július 10-én 08 óra 45 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének, majd,
2006. július 11-én 08 óra 06 perckor tájékoztatta a Polgári Légiközlekedési Hatóság baleseti ügyeletét.
A baleset vizsgálatára 2006. 08. 23-án szakmai vizsgáló bizottságot került kijelölésre:
vezetője: | Janovics Ferenc eseményvizsgáló |
tagja: | Farkas Attila helyszínelő technikus |
|
|
tanácsadó: | igénybevétele nem volt szükséges |
külföldi szakértő: | igénybevétele nem volt szükséges |
eseti szakértő: | Bíró Bálint siklóernyős oktató |
A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.
1. Ténybeli információk
Előkészítés
A szóban forgó balesetben megsérült siklóernyős, tanuló pilóta (továbbiakban: pilóta) elmondása szerint 18 óra körül értek ki Berettyóújfalu határába lévő használaton kívüli nem nyilvános fel-leszálló helyre. A siklóernyőssel együtt volt a barátja is, aki szintén hasonló képesítésű siklóernyős tanuló pilóta. A helyszínen tartózkodott a két pilóta több barátja is.
A repülni szándékozó pilóta kiterítette a siklóernyőt, de a gyenge szél miatt többszöri felszállási kísérlete is sikertelen maradt. Elmondása szerint ekkor találta ki a vontatást, mint a levegőbe emelkedésének lehetőségét. Megkérte barátját, hogy a magára erősített kötéllel, kézi erővel futva vontassa fel.
1.1 A repülés lefolyása
A tanuló pilóta elmondása és a meghallgatott tanú elmondása szerint a kötéllel vontatott start is csak a harmadik kísérletre sikerült. Felszállás után a kupola egyik oldala beomlott, újranyílást követően, a kupola nagy valószínűséggel átesett, melynek következtében a pilóta a talajra zuhant és nyolc napon túlgyógyuló sérülést szenvedett.
1.2. Személyi sérülések
| Sérülések | Személyzet | Utasok | Egyéb személyek |
|---|---|---|---|
Halálos |
|
|
|
Súlyos | 1 |
|
|
Kisebb/semmilyen |
|
|
|
1.3. A légijármű sérülése
A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.
1.4. Egyéb kár
Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB-nek nem hoztak tudomására.
1.5. A személyzet adatai
| A siklóernyős pilóta | |
|---|---|
Kora, neme | 42 éves férfi |
Szakmai engedélye | nincs |
Képesítése | folyamatban volt a siklóernyős tanuló képzése |
Jogosításai | csak a tanfolyam vezető jelenlétében végezhet alapképzési feladatokat |
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint: |
|
Összesen | nincs vezetve |
Utolsó 12 hónapban | nincs vezetve |
Utolsó harminc napban | nincs vezetve |
1.6. A siklóernyő adatai:
| érvényessége | ||
|---|---|---|
siklóernyő gyártás ideje | 2003. 03. 01. | 2006. 12. 31. |
minősítő kategória | DHV 1-2 | nem ismert |
visszatérítő berendezés | nem volt |
|
biztosítás | kötelező ülés bizt. | 2006. 12. 31. |
1.7. Meteorológiai adatok
A baleset idején uralkodó, megbízható meteorológiai adatok nem állnak a bizottság rendelkezésére, ezért a helyszínelő jegyzőkönyv adatai kerültek feldolgozásra, eszerint:
szélirány
keleti
szélsebesség
12 m/s
széllökés
nem volt
felhőzet
nem volt.
1.8. Navigációs berendezések
A navigációs berendezések a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.9. Összeköttetés
A siklórepülő nem rendelkezett adó-vevő készülékkel, de a tervezett feladathoz a tematika nem írja elő.
1.10. Repülőtéri adatok
A felszállóhely adatai a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.11. Légijármű adatrögzítők
A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.
1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok
A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.
1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai
A Berettyóújfalu Állami Kórház Röntgen Diagnosztika által kiadott zárójelentés szerint: a siklóernyős pilóta ".lumbalis II-es csigolya ék alakban compromitálódott, felső zárólemeze kissé benyomott." sérüléseket szenvedett.
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.1.14. Tűz
Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.
1.15. A túlélés lehetősége
A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóta nem volt életveszélyes helyzetben, így a túlélés lehetőségének tárgyalása az ügyben nem került elemzésre.
1.16. Próbák és kísérletek
A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.
1.17. A szervezetek jellemzése
A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.
1.18. Kiegészítő adatok
A VB kérésére Bíró Bálint siklóernyős (csőrlővontatás szakértője) oktató kérdésekre válaszolt, amelyet a zárójelentésbe beépítésre került.
1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.
2. Elemzés
2.1. A tanuló siklóernyős 2006. 04. 04-én kezdte a siklóernyős tanfolyamot. 2006. 04. 06-án tette le az elméleti vizsgát. Ez a rendkívüli rövid idő megkérdőjelezi a tanfolyamra előírt elméleti anyag elsajátításának valószínűségét.
2.2. A sérültnek nincs érvényes, repülésre jogosító (növendék I-II) vizsgája, repülni, csak a kiképzésen az oktató jelenlétében, az általa megszabott feladatkörben jogosult.
A sérült ezzel tisztában volt, mentségére felhozta, hogy nem volt repülési szándéka A 2005. évi CLXXXIV törvény (2. § p/d) Értelmező rendelkezések szakasza szerint:
"..A lábról induló repülés akkor kezdődik, amikor a légijármű vezetője a repülés szándékával a felfüggesztő rendszert magára csatolja."
Kijelentésének az is ellentmond, hogy sikertelen kísérletei után kérte meg társát a repüléshez szükségesnek látszó vontatáshoz. Az oktató elmondása szerint, a tanuló a csőrlés tematikájának oktatásán nem jelent meg, amiből az következtethető, hogy a vontatás (kézzel való csőrlés) alapjaival sem rendelkezett.
2.3. A légköri viszonyok (szélirány, szélsebesség) az adott helyen az adott időben nem voltak ideálisak a repülésre.
2.4. A repüléshez használt szárny rendelkezett a siklóernyőzéshez szükséges a repülés színhelyére kötelezett dokumentumokkal, azonban a szárny csőrlésre-vontatáshoz való használata megkérdőjelezhető.
2.5. A tanuló pilóta felszereléséből hiányzott a derékvédő protektor, amely csökkenthette volna a pilóta sérülésének mértékét.
2.6. Tanúvallomások szerint; mivel gyalogos startjai nem sikerültek, ezért megkérte barátját, hogy hevederéhez csatlakoztatott kötél segítségével, futva próbálja meg őt a levegőbe emelni. Ennek az állításnak fizikai és mechanikai téren is több ellentmondása van.
A szárny 1m/sec emelkedéséhez kb 400 N húzóerő szükséges, azonban futva már nem tud senki 50- 100 N -nál több erőt kifejteni, a történés idejében uralkodó szelet figyelembe véve, három ember is kevés lett volna a sérült 75 kilogrammos testtömegének levegőbe emeléséhez. A fentiekből következik, hogy nagy valószínűséggel a sérült nem az állított módon került repülő állapotba. A vontató eszközrendszere nem volt alkalmas illetve a gépkocsi (feltételezett) vezetője nem volt kiképezve siklóernyős vontatásra.
3. Következtetések
A baleset akkor következett be, amikor a húzott kupola profilja torzult és az áramlás irány növekedése miatt átesett. Az átesésben való leoldás következtében a szárny durván előre irányba előre lő, amit egy kezdő nem képes kezelni. Ebből keletkezhetett az a féloldali belépő aláhajlás, amit minden szemtanú látott. Ezt sem tudta a tanuló pilóta jól kezelni, ami ismét egy áteséshez vezetett. Az átesés következménye volt a sérülést okozó durva földetérés.
Nyilvánvalónak látszik, hogy a kialakult helyzetben az elméleti és a gyakorlati felkészültség hiánya mellett a túlzott kockázatvállalás nagyban hozzájárult a pilóta balesetének bekövetkezéséhez.
4. Biztonsági ajánlások
A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.
Budapest, 2006. december
Janovics Ferenc
vizsgálóbizottság vezetője
Farkas Attila
vizsgálóbizottság tagja