193/2006 számú
légiközlekedési baleset
HHH Újlaki-starthelyen 2006. 06. 18. 17. 45.
Z. ONE S típusú siklóernyő
és
FIREBIRD SPIDER típusú siklóernyő
A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.
Az eset összefoglalása
esemény kategóriája | ACCID /légiközlekedési baleset/ |
típusa "A".: | FIREBIRD Z ONE S típusú siklóernyő |
típusa "B".: | FIREBIRD SPIDER típusú siklóernyő |
gyári száma "A".: | 547 |
gyári száma "B".: | 2K5-SP-L-48 |
azonosítója "A".: | AB 103 |
azonosítója "B".: | AB-201 |
tulajdonosa "A".: | a sérült |
tulajdonosa "B".: | a sérült |
üzembentartója "A".: | AIRBORNE SE |
üzembentartója "B".: | AIRBORNE SE |
baleset napja, időpontja (UTC) | 2006. május 14. 16. óra 30. perc |
helye | HHH Újlaki-starthely |
sérültek száma | 1 fő |
légijármű rongálódásának mértéke | "A" pilóta ernyője: Kupolájának felsőszárnyán szakadásos, javítható sérülések keletkeztek. "B" pilóta ernyője: 2 db tartózsinór szakadás, szakműhelyben javíthatóak. |
lajstromozó állam | lajstromozásra nem kötelezett légijármű |
Lajstromozó hatóság: | nincs |
A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)
Az eset összefoglaló áttekintése
A vizsgálat adatai
A KBSZ ügyeletére az esetet 2006. június 18- án 17 óra 45 perckor a helyszínen tartózkodó szemtanú jelentette be.
A KBSZ ügyeletes diszpécsere a balesetet, 18 óra 45 perckor jelentette a KBSZ repülési főosztály vezetőjének, 19 óra 05 perckor a KBSZ főigazgatójának, majd 15 óra 10 perckor a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesének.
A KBSZ főigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára vizsgálóbizottságot (továbbiakban VB) jelölt ki, amelynek:
vezetője: | Janovics Ferenc eseményvizsgáló |
tagja: | Pataki Ferenc baleseti helyszínelő technikus |
|
|
tanácsadó: | igénybevétele nem volt szükséges |
külföldi szakértő: | igénybevétele nem volt szükséges |
eseti szakértő: | Sárközi Szilárd meteorológus szakértő Ferenci Miklós repülésbiztonsági munkatárs |
A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.
1. Ténybeli információk
1.1 A repülés lefolyása
"A" pilóta elmondása szerint: 17 óra körül ért ki a starthelyre, ahol úgy ítélte meg, hogy repülésre kedvező az idő. Az Újlaki-hegytől a Kilencfa elnevezésű starthelyig tartó légtérben sokan (20-23 repülő eszköz) voltak. Kb. 17. 30- kor startolt el, majd a szabályos irányo(ko)n lejtőrepülést hajtott végre. Kb. 17. 45-kor a haladási iránya szerint szemből jövő siklóernyőssel ütközött, melynek következtében forogva földhöz csapódtak.
"B" pilóta elmondása szerint: 14 óra körül ért ki a starthelyre, második startját az Újlaki-hegyről hajtotta végre, amiből a balesetig, megközelítőleg 3-3,5 órát repült.
Az Újlakí-hegy előterében a balesetet megelőzően 21 kupolát számolt össze. Nyugat felé haladva úgy érzékelte, hogy két kupola tart vele szembe. A pilóta 1800-os fordulóval próbálja megelőzni az ütközést, ami nem sikerült.
Az ütközésből forgás keletkezett, amely földetéréséből 8 napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.1.2. Személyi sérülések
| Sérülések | Személyzet | Utasok | Egyéb személyek |
|---|---|---|---|
Halálos |
|
|
|
Súlyos | 1 |
|
|
Kisebb/semmilyen | 1 |
|
|
1.3. A légijármű sérülése
A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.
1.4. Egyéb kár
Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a KSzB-nek nem hoztak tudomására.
1.5. A személyzet adatai
| A légijármű parancsnoka | "A" pilóta | "B" pilóta |
|---|---|---|
Kora, neme | 28 éves nő | 50 éves férfi |
Szakmai engedélye |
|
|
egészségügyi | egészségügyi minősítés nincs előírva | |
képesítése | siklóernyős pilóta | siklóernyős pilóta |
jogosítása | önálló repülésre jogosultak | |
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint: |
|
|
összesen | 48 óra 00 perc | 95 óra 35 perc |
utolsó 12 hónapban | 48 óra 00 perc | 19 óra 35 perc |
utolsó harminc napban | 00 óra 00 perc | 04 óra 15 perc |
1.6. A siklóernyő adatai:
| "A" légijármű | "B" légijármű | |
|---|---|---|
Gyártva | 2004 | 2005 |
Légialkalmasság érvényessége | 2006. 12. 31. | 2006. 12. 31. |
Kategória | DHV- 1 | DHV 1-2 |
Visszatérítő berendezés | nem ismert | Nem ismert |
Biztosítás ideje érvényes | 2006. 12. 31. | 2006. 12. 31. |
1.7. Meteorológiai adatok
A szervezet által felkért szakértői vélemény szerint:
".Budapest térségében száraz, tiszta idő volt. Késő délutáni időpontban már egyébként is lecsengeni kezdő termikus feláramlás a napszaknak megfelelően gyengébb volt. A szél mérsékelt Ny - ÉNy volt, a kérdéses időpontban a szél erőssége 7m/sec alá esett. A fentiek alapján az időjárási körülmények nem bonyolították a repülést, a repülés fenntartására használt időjárási hatások az átlagosnál gyengébbek voltak."1.8. Navigációs berendezések
A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.9. Összeköttetés
A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.
1.10. Repülőtéri adatok
1.11. Légijármű adatrögzítők
A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.
1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok
A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett
1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai
Az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet által kiadott Zárójelentésben foglaltak alapján az 50 éves ("B") siklóernyős pilóta bal oldalon a IV. -VIII. bordák oldalsó ívén lényeges elmozdulás nélküli töréseket szenvedett .
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.1.14. Tűz
Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.
1.15. A túlélés lehetősége
A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóták nem voltak életveszélyes helyzetben, így a túlélés lehetőségének tárgyalása az ügyben nem került elemzésre.
1.16. Próbák és kísérletek
A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.
1.17. A szervezetek jellemzése
Az esetben a szervezetek nem voltak érintve, ezért vizsgálatára nem került sor.
1.18. Kiegészítő adatok
A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.
1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek
A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.
2. Elemzés
A siklóernyős pilóták egymástól eltérően észlelték az ütközést megelőző egymáshoz viszonyított repülési helyzetüket.
"A" pilóta elmondása szerint, a startot megelőzően több siklórepülő tartózkodott a start előtt, a nívó felett. A startot követően lejtőzni indult. Amikor a Kilencfa elnevezésű starthely felé haladt, helyzetéhez képest baloldalról-szemből észlelte, hogy vele szembe közeledik a "B" pilóta.
Helyzetéből adódóan jobb oldali irányba (a hegy miatt) kitérni nem tudott, először kiabált a szembejövő pilótának, majd sikított, azonban az összeütközést elkerülni nem tudta. "B" pilóta ernyője a feje fölött ütközött a zsinórjainak. A súlykülönbség és a bekövetkezett forgás miatt az alul lévő "B" pilóta "A" pilótához képest csúszni kezdett lefelé, aminek következtében zsinórjai leszorították "A" pilóta kezét, aki ennek következtében nem tudott mentőeszközt alkalmazni. A csúszás okozta súrlódástó "B" pilóta zsinórjai több helyen szétvágták "A" pilóta overálját. "B" pilóta földetérését követően "A" pilóta kupolája fára akadt, így a pilóta nem ütközött a földnek, karcolásos horzsolásokat szenvedett.
"B" pilóta elmondása szerint, a startot megelőzően már 3-3,5 órát repült. A környező légtérben mindenütt kiválóan lehetett termikelni, így a levegőben egyidőben 18-21 siklóernyős nem zavarta egymást. 18 óra után csak az Újlaki-starthely emelőterében lehetett jól repülni, ezért ez a terület összeszűkült a még levegőben tartózkodó siklóernyősöknek.
A vitorlázó-repülőtér felé haladva az tudatosult benne, hogy két siklóernyős kupola tart felé. Az ütközés megelőzésére úgy döntött, hogy a hegy felé irányban éles fordulót hajt végre, a manőverből a szembejövő "A" siklóernyővel ütközött.
Az ütközést követően (már forgásban) mentőeszközt nyitott, amely nem nyílt ki.
A kialakult alakzatban elsőnek ért földet, ahol a sziklás talajjal való ütközés, a forgási helyzetéből szemből következett be. A földetéréskor eszméletvesztéssel járó nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.
Amiben mindkét összeütközött pilóta egyetértett, az ütközést követő részleges kupolaomlás, és az összeakadásból eredő forgás volt.
Kérdésre "B" pilótának kétségei támadtak a neki jobb oldalán lévő siklóernyő haladási irányát illetően. A forduló manőver irányának megválasztásában az motiválta, hogy úgy érzékelte, a neki balról jövő "A" pilóta felé fordult.
Így vélhetően cselekvését pillanatnyi döntése motiválta, hogy "A" pilóta előtt meg tudjon fordulni. Percekkel az ütközés előtt megfordult fejében a leszállás gondolata is, amelyhez a döntés pillanatában ellentétes irányú fordulót kellett volna végrehajtani, amivel megelőzhette volna az ütközést.
A vizsgáló azon kérdésére, hogy a fáradtság nem befolyásolta-e döntését, "B" pilóta nem tudott egyértelmű választ adni.
A mentőeszköz kidobását követő pillanatokra már nem emlékezik.
A lejtővitorlázás alapvető szabályai közül a legfontosabb: annak a pilótának van elsőbbsége, aki a hegyet jobb kézre látja. Az ebben a helyzetben lévő pilóta jobb oldali manővert nem tud végrehajtani.
3. Következtetések
A fenti esetben az ütközés nagy valószínűséggel elkerülhető lett volna, ha a "B" pilóta:
a két kupola között egyenes irányba tovább repül,
helyzetét értékelve, jobb oldali manőverrel a sárkányrepülők által használt felső-hangár melletti leszállóban leszáll.
A kialakult vészhelyzetben mindkét pilóta megtette a tőlük elvárható tevékenységet helyzetük javítására, azonban korlátozott mozgásuk következtében a sérülés már megelőzhetetlen volt.
A "B"-vel jelzett pilóta súlyosabb sérülésétől az általa használt rendkívűl jóminőségű bukósisak megvédte. A balesetben alkalmazott bukósisak az eset után használhatatlanná vált.
4. Biztonsági ajánlások
A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.
Budapest, 2006. szeptember
Janovics Ferenc
bizottság vezető
Farkas Attila
bizottsági tag