134/2006 számú légiközlekedési baleset
Hármashatár-hegy Kilencfa starthely 2006. 05. 14. 16. óra 30. perc
AIRWAVE MUSTANG típusú siklóernyő

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Az eset összefoglalása

esemény kategóriája	ACCID /légiközlekedési baleset/
A légijármű:
típusa	AIRWAWE MUSTANG típ. siklóernyő
gyári száma	nem ismert
azonosítója	HA 085
tulajdonosa	a sérült
üzemeltetője	Szabad Repülők Szövetsége
baleset napja, időpontja (UTC)	2006. május 14. 16. óra 30. perc
helye	Hármashatár-hegy Kilencfa starthely
sérültek száma	1 fő
légijármű rongálódásának mértéke	a légijármű nem sérült
lajstromozó állam	lajstromozásra nem kötelezett légijármű

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)

Az eset összefoglaló áttekintése

A vizsgálat adatai

A KBSZ ügyeletére az esetet 2006. május -én 14- én 18 óra 15 perckor egy, a sérülés színhelyén tartózkodó siklóernyős oktató jelentette be.

A KBSZ ügyeletese:

• 18 óra 30 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének, majd

• 18 óra 40 perckor tájékoztatta a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesét.

A KBSZ főigazgató a légiközlekedési baleset vizsgálatára szakmai vizsgáló bizottságot jelölt ki:

bizottság vezetője:	Janovics Ferenc eseményvizsgáló
bizottsági tagja:	Farkas Attila helyszínelő technikus
tanácsadó:	igénybevétele nem volt szükséges
külföldi szakértő:	igénybevétele nem volt szükséges
eseti szakértő:	Ferenci Miklós HFFA BISZ főmunkatárs Sárközi Szilárd Időjárási légiforgalmi szakértő

A vizsgáló bizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte. Mivel észrevétel a meghatározott határidőn belül nem érkezett, ezért jelen zárójelentés a tervezet tartalmát változtatás nélkül tartalmazza.

1. Ténybeli információk

Előkészítés

A sérült elmondása szerint több társával kb. 14 órára értek a Hármashatár-hegy Újlaki starthelyére, ahol a jelenlévő oktató úgy ítélte meg, hogy a repülni szándékozók képességeihez képest a starthelyen túl erős a szél. Lementek a Kilencfa elnevezésű alacsonyabb szinten lévő starthelyre, ahol a szél ereje mérsékeltebbnek tűnt. A sérült oktatója azt tervezte, hogy a pilóta, a startot követően fellejtőzik a magasabban fekvő Mária elnevezésű starthelyre. Az oktató startja után a sérült előkészítette repüléshez a felszerelését és a kedvezőnek ítélt szelet érzékelve elstartolt.

1.1 A repülés lefolyása

A pilóta a startot követően, az előtte elstartolt két kupolát követte. A hegy felé való fordulásnál azonban a kupola turbulenciába került, aminek következtében a siklóernyő bal oldala becsukódott és a pilóta, mintegy 7m-ről erős függőleges merülésben ért földet. A siklóernyős pilóta a becsapódás következtében nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

1.2. Személyi sérülések

Sérülések	Személyzet	Utasok	Egyéb személyek
Halálos
Súlyos	1
Kisebb/semmilyen

1.3. A légijármű sérülése

A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.

1.4. Egyéb kár

Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

A siklóernyős pilóta
Kora, neme	30 éves nő
Szakmai engedélye
Képesítése	siklóernyős növendék II
Jogosítás	Oktató iránymutatása alapján, nem turbulens időben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repüléseket, oktatója jelenlétében középfokú gyakorlati repüléseket végezhet.
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint:
Összesen	117 felszállás
Utolsó 12 hónapban	069 felszállás
Utolsó harminc napban	003 felszállás (4 óra 20 perc)

1.6. A siklóernyő adatai:

	kiadva	érvényessége
siklóernyő gyártás ideje	2006.	2006. 12. 31.
Kategória	DHV 2	2006. 12. 31.
Visszatérítő berendezés	nem ismert	nem ismert
Biztosítás		2006. 12. 31.

1.7. Meteorológiai adatok

Az Amatőr Meteorológusok Egyesülete által telepített mérőpont adatai alapján a repülés színhelyén ÉNy irányból átlagosan 4-7m/sec. erejű szél volt fújt, 8-12m/sec. lökésekkel. A térségbe érkezett ÉNy-i hidegbetörés miatt, a délutáni órákban a szélerősségi értékek óráról-órára változtak, azonban nem közelítették meg a biztonságos siklóernyőzéshez javasolt (7-8m/sec) értékeket.

1.8. Navigációs berendezések

A navigációs berendezések a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés

A siklórepülő nem rendelkezett adó-vevő készülékkel, de a tervezett (lejtőzés) feladathoz a tematika nem írja elő.

1.10. Repülőtéri adatok

A repülőtér adatai a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai

A Zárójelentés tervezet elkészítése idején nem állt a vizsgáló rendelkezésére.

Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.

1.14. Tűz

Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóta nem volt életveszélyes helyzetben, így a túlélés lehetőségének tárgyalása az ügyben nem került elemzésre.

1.16. Próbák és kísérletek

A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.

1.18. Kiegészítő adatok

A VB- nek érdemi kiegészítő adatot nem hoztak tudomására.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2. Elemzés

2.1. A sérült 2003. 12. 10. óta repült, meglehetősen sok felszállást hajtott végre, más DHV kategóriás kupolákkal. A sérült elmondása szerint jelenlegi kupoláját 2006. április elején vette, amivel mintegy 1.5 órát repült. Ez a kupola (DHV-2) gyorsabb, fordulékonyabb, jobban siklik, mint az előzőek.

2.2. A légköri viszonyok (szélirány, szélsebesség, széllökés) az adott helyen az adott időben nem voltak ideálisak a tervezett feladathoz. Az említett légbetörés várható érkezése várható volt az időjárási előrejelzések alapján.

2.3. A Mária elnevezésű starthely alatti terület a laposabb és meredekebb lejtő találkozásánál meglehetősen turbulens. Kilencfa starthelyről fellejtőzni azonban csak ezen a lejtőn keresztül lehet. A fellejtőzés meglehetősen komoly feladat, azonban gyenge szélben szinte lehetetlen, erős szélnél viszont a turbulencia miatt komoly kockázattal kell számolni. A sérült minősítése turbulensmentes időben való repülésre jogosított, így a pilóta felkészültsége az adott feladathoz meglehetősen kérdéses.

2.4. A sérült felszerelése alkalmas volt a repülés végrehajtására, azonban a tervezett feladat az adott körülmények között láthatóan meghaladta a pilóta felkészültségét.

3. Következtetések

A baleset oka a baleset helyszínére jellemző, talaj közeli turbulencia miatt bekövetkezett féloldali csukódás volt. Nyilvánvalónak látszik, hogy a kialakult turbulenciára is érzékenyebb kupola kezelésében vélhetően a gyakorlati felkészültség mellett a rutin is hiányzott, ami kellő felkészüléssel segíthette volna a baleset megelőzését. .

4. Biztonsági ajánlások

A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.

Budapest, 2006. szeptember

Janovics Ferenc
bizottság vezető

Farkas Attila
bizottsági tag