BA2011-211-5-01A: Tura állomásról kihaladó 5503 sz. vonat részére a kijárati váltók nem a forgalmi szolgálattevő által szándékolt kihaladási iránynak megfelelő állásban voltak, ezt a mozdonyvezető, valamint a figyelésre kötelezett dolgozó sem észlelte. Az érintett vonalszakaszon az állomásra visszajelentett fénysorompó ilyen helyzetekre előírt kézi lezárása is elmaradt. Emiatt a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi:

A MÁV Zrt., a GYSEV Zrt., valamint a BKV Zrt. – mint hazánk legjelentősebb infrastrukúra működtető vasúttársaságai – készítsenek a biztosítóberendezéssel felszerelt szolgálati helyeikre a forgalmi személyzet részére könnyen elérhető, olyan ellenőrzési listát, amely saját működési területükre vonatkozóan felsorolásszerűen tartalmazza az egyes rendkívüli forgalmi helyzetek bekövetkezésekor elvégzendő, az általános munkavégzéstől eltérő feladataikat.

A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy a rendkívüli forgalmi helyzetben (pl. önműködő térközbiztosító berendezés használhatatlansága, állomástávolságú közlekedés bevezetése, stb.) az állomási személyzet részére álljon rendelkezésre egy olyan segédeszköz, amely áttekinthetően tartalmazza, mely feladatokat milyen sorrendben kell elvégezni. Ez az ellenőrző lista a viszonylag ritkán bekövetkező, a napi gyakorlattól jelentősen eltérő forgalmi helyzetekben alkalmazandó intézkedésekre, eljárásokra emlékezteti a szakszemélyzetet, ezzel elősegítve a szabályok maradéktalan betartását, a forgalom rendkívüli körülmények között is biztonságos lebonyolítását.

BA2011-211-5-02A: Tura állomásról kihaladó 5503 sz. vonat részére a kijárati váltók nem a forgalmi szolgálattevő által szándékolt kihaladási iránynak megfelelő, páratlan számú vonatok helyes vágánya, hanem a helytelen vágány felé terelő állásban voltak. A mozdonyvezető, valamint a figyelésre kötelezett dolgozó ezt annak ellenére nem tekintette aggályosnak, hogy a helytelen vágányon történő közlekedésről nem lettek értesítve, így a váltók előtt a vonat nem állt meg, hanem kihaladt az állomásról.
Emiatt a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi:

Az F.2. sz Forgalmi Utasítás kezelője az E.1. sz Utasítás a vontatójármű személyzet részére Utasítás kezelőjének bevonásával készítsen egy, a vontatójárműveken elérhető olyan ellenőrzési listát, mely tartalmazza a mozdonyszemélyzet részére az egyes rendkívüli forgalmi helyzetek bekövetkezésekor elvégzendő, az általános munkavégzéstől eltérő feladataikat, eljárásokat.
A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy a rendkívüli forgalmi helyzetekben a mozdonyszemélyzet részére álljon rendelkezésre egy olyan segédeszköz, amely áttekinthetően tartalmazza, hogy mely feladatokat milyen sorrendben kell elvégezni. Ez az ellenőrző lista a viszonylag ritkán bekövetkező, a napi gyakorlattól jelentősen eltérő forgalmi helyzetekben alkalmazandó intézkedésekre, eljárásokra emlékezteti a szakszemélyzetet, ezzel elősegítve a szabályok maradéktalan betartását, a forgalom rendkívüli körülmények között is biztonságos lebonyolítását.

BA2011-211-5-03A: A Szervezetünk által vizsgált több vasúti rendkívüli esemény kapcsán a vasúti utasítások megfelelő szintű ismeretének hiányára, azok nem megfelelő alkalmazására visszavezethető emberi tényező merült fel az eset kialakulásához vezető okok között. A közelmúltban kiadott 19/2011. (V.10) NFM. rendelet állapítja meg többek között a vasúti közlekedés biztonságával összefüggő munkakört betöltő személyek alapképzésére, alapvizsgáztatására, időszakos oktatására és időszakos vizsgáztatására vonatkozó szabályokat. A szabályozás a képzést és vizsgáztatás rendszerét új alapokra helyezi, erősítve benne a Nemzeti Közlekedési Hatóság szerepét, melytől a rendszer hatékonyságának, egységességének javulása várható. A rendelet a vasúti közlekedés biztonságával összefüggő munkakörök jelentős körére vonatkozóan csak 2013. január 1-vel lép hatályba, azonban a közelmúltban bekövetkezett események tapasztalatai a mielőbbi bevezetést indokolják.

A fentiek miatt a Vb javasolja a Nemzeti Fejlesztési Miniszternek, hogy vizsgálja meg annak lehetőségét, hogy a fentiekben hivatkozott rendelet 36 § (2) bekezdésében szereplő 2013. január 1-i hatályba léptető rendelkezés módosítható-e oly módon, hogy a rendeletben foglaltak – a megfelelő felkészülési idő sérelme nélkül – mielőbb alkalmazhatók legyenek valamennyi vasúti közlekedés biztonságával összefüggő munkakör esetében.

A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy a fenti rendelet mielőbbi hatályba lépésével a vasúti közlekedés biztonságával összefüggő munkakört betöltő szakemberek alap-  és időszakos képzése, vizsgáztatása egységes rendszerben, a Nemzeti Közlekedési Hatóság felügyelete alá helyezve, új alapokra kerül, ezzel biztosítva az érintett munkavállalók egységesen magas színvonalú képzését, és az ismeretek elsajátításának ellenőrzését.

BA2011-211-5-04A: Az utóbbi időben bekövetkezett jelzőmeghaladások, valamint szembeközlekedések kapcsán beszerzett információk, vizsgálati tapasztalatok alapján a Vb megállapította, hogy a rendkívüli, mindennapi gyakorlattól eltérő forgalmi helyzetek során alkalmazandó ismeretanyag oktatása és számonkérése különös jelentőséggel bír. Tekintettel arra, hogy a közelmúltban kiadott 19/2011. (V.10) NFM. rendelet a képzés és vizsgáztatás rendszerét új alapokra helyezi, és e rendszer kialakítása folyamatban van, a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi:

A Nemzeti Közlekedési Hatóság az oktatás szervezési regisztráció során hívja fel az érintettek figyelmét, hogy az általuk szervezett időszakos oktatások szakmai tartalmában különös hangsúllyal szerepeljenek a rendkívüli, mindennapitól eltérő forgalmi helyzetekben alkalmazandó szabályok, eljárások.

A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy az érintett személyzet megfelelően felkészüljön a ritkán előforduló helyzetek megoldására, szakmai ismereteik kellően alaposak legyenek ahhoz, hogy ezeket a forgalmi helyzeteket biztonságosan kezelni tudják.

BA2011-211-5-05A: Az utóbbi időben bekövetkezett jelzőmeghaladások, valamint szembeközlekedések kapcsán beszerzett információk, vizsgálati tapasztalatok alapján a Vb megállapította, hogy a rendkívüli, mindennapi gyakorlattól eltérő forgalmi helyzetek során alkalmazandó ismeretanyag oktatása és számonkérése különös jelentőséggel bír. Tekintettel arra, hogy a közelmúltban kiadott 19/2011. (V.10) NFM. rendelet a képzés és vizsgáztatás rendszerét új alapokra helyezi, és e rendszer kialakítása folyamatban van, a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi:

A Nemzeti Közlekedési Hatóság hívja fel a felügyelete alatt álló vizsgaközpontot, hogy az alap- és időszakos vizsgák tematikájának összeállítása során különös súllyal vegye figyelembe és rendszeresen kérje számon a megszokottól eltérő forgalmi helyzetben követendő szabályok és eljárások ismeretét.

A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy a vizsgára kötelezett munkavállalók alap- és időszakos vizsgáztatása során a vizsgaközpont meggyőződjék a vonatforgalom lebonyolításában résztvevők rendkívüli helyzetek esetén követendő felkészültségéről.

BA2011-211-5-06A: Az utóbbi időben bekövetkezett jelzőmeghaladások, valamint szembeközlekedések kapcsán beszerzett információk, vizsgálati tapasztalatok alapján a Vb megállapította, hogy azok bekövetkezésének okai között többször a vasúti utasítások kellő ismeretének hiányára, vagy azok nem megfelelő alkalmazására visszavezethető emberi tényezők is felmerültek, ezért a Vb az alábbi biztonsági ajánlást teszi:

A Nemzeti Közlekedési Hatóság mielőbb alakítsa ki azt az eljárását, amelynek keretében meggyőződhet a vasúti közlekedés biztonságát veszélyeztető helyzetekben érintett munkavállalók szakmai felkészültségéről, és amennyiben szükséges alkalmazza a 19/2011 (V.10) NFM rendelet 22 § (3) bekezdésének azon előírását, hogy a hiányos ismeretekkel rendelkező munkavállalót soron kívüli időszakos vizsgára kötelezi.

A Vb a Biztonsági ajánlásban foglaltak megvalósításától azt várja, hogy azok a vasúti közlekedés biztonságával összefüggő munkakört betöltő munkavállalók, akik hiányos ismeretekkel, vagy nem megfelelő kompetenciával rendelkeznek, a rendszerből mielőbb kiszűrhetők, és hiányzó ismereteik pótlására kötelezhetők legyenek.