231/2006 számú légiközlekedési baleset
Óbuda starthely 2006. 07. 15. 14. óra 10. perc
FREE X PURE M típusú siklóernyő

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Az eset összefoglalása

Az esemény kategóriája	ACCID /légiközlekedési baleset/
A légijármű:
típusa:	FREE X PURE M típusú siklóernyő
gyári száma:	nem ismert
azonosítója:	XC 101
A légijármű tulajdonosa:	a sérült
üzembentartója:	Szabad Repülők Szövetsége
A baleset napja és időpontja (UTC):	2006. július 15. 14. óra 10. perc
helye:	Óbuda starthely
A baleset kapcsán súlyosan sérültek száma:	1 fő
A légijármű rongálódásának mértéke:	a légijármű nem sérült
Lajstromozó állam:	lajstromozásra nem kötelezett légijármű

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet, (továbbiakban KBSZ)

Az eset összefoglaló áttekintése

A vizsgálat adatai

A KBSZ ügyeletére az esetet 2006.július 15- én 14 óra 15 perckor, a Szabadrepülők Szövetsége BISZ főmunkatársa jelentette be.

A KBSZ ügyeletese

• 14 óra 15 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének, majd

• 14 óra 20 perckor tájékoztatta a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesét.

A légiközlekedési baleset vizsgálatára 2006.08.15- én szakmai vizsgálóbizottság került kijelölésre:

bizottság vezetője:	Janovics Ferenc eseményvizsgáló
bizottság tagja:	Farkas Attila helyszínelő technikus
tanácsadó:	igénybevétele nem volt szükséges
külföldi szakértő:	igénybevétele nem volt szükséges
eseti szakértő:	igénybevétele nem volt szükséges

A vizsgálóbizottság az ügyben tett nyilatkozatok és meghallgatások alapján készült zárójelentés tervezetét a KBSZ főigazgatója aláírásával, a 2005. évi CLXXXIV. törvényben meghatározott illetékeseknek észrevételezés céljából megküldte.

Az érintett pilóta a meghatározott határidőn belül észrevételt tett, mely szerint:

".Kiegészítés
A kényszerleszálló egy keskeny utca volt (keleti irány) melynek szélén elektromos vezeték húzódott. A szélirány miatt szembe kellett fordulni a vezetékkel (északi irány) és oldalazva kellett navigálnom.

E közben a turbulencia miatt 2 méteres lengéseim voltak. Ha meglehetősen gyakorlatlan lettem volna, nem tudtam volna szembefordulni a vezetékkel, közben oldalazni abban a turbulens széljárásban. Vagyis, nem egyhelyben próbáltam lebegtetni, hanem oldalirányban, csúsztatásban akartam földetérni.
(Igen, még rutin terén vannak hiányosságaim.)"

A VB a fenti nyilatkozat szerint módosította a zárójelentését.

1. Ténybeli információk

Előkészítés

A szóban forgó balesetben megsérült siklóernyős pilóta elmondása szerint kb. 14 órára ért Óbuda starthelyre, ahol már négy siklóernyős pilóta tartózkodott. Előkészítette repüléshez a felszerelését, de csak az általa kedvezőnek ítélt szelet érzékelve, elsőnek elstartolt.

1.1 A repülés lefolyása

A tanuló pilóta a startot követően balra kifordulva azt tapasztalta, hogy kupoláját nem tartja az emelőáramlat, ezért a leszállóhely felé fordult. Ereszkedés közben úgy ítélte meg, hogy a kijelölt leszállóhelyet nem éri el, ezért kényszerleszállóhelyet keresett.
A siklóernyős tanuló pilóta az általa kiválasztott területre való földetérés következtében, nyolc napon túl gyógyuló sérülést szenvedett.

1.2. Személyi sérülések

Sérülések	Személyzet	Utasok	Egyéb személyek
Halálos
Súlyos	1
Kisebb/semmilyen

1.3. A légijármű sérülése

A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.

1.4. Egyéb kár

Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

A siklóernyős pilóta
Kora, neme	52 éves férfi
Szakmai engedélye
Képesítése	siklóernyős növendék II
Jogosításai	Oktató iránymutatása alapján, nem turbulens időben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repüléseket, oktatója jelenlétében középfokú gyakorlati repüléseket végezhet.
Repült ideje/felszállások repülési napló szerint:
Összesen	11 felszállás
Utolsó 12 hónapban	11 felszállás
Utolsó harminc napban	11 felszállás (3 óra 15 perc)

1.6. A siklóernyő adatai:

		érvényessége
siklóernyő gyártás ideje	2001.	2006. 12. 31.
kategória	DHV 1-2	2006.12.31.
visszatérítő berendezés	nem ismert	nem ismert
biztosítás	kötelező	2006. 12. 31.

1.7. Meteorológiai adatok

A vizsgálóbizottság a sérült nyilatkozatában elmondott meteorológiai adatokat vette figyelembe, eszerint az időjárás körülményeit repülhetőnek ítélte

1.8. Navigációs berendezések

A navigációs berendezések a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés

A siklórepülő nem rendelkezett adó-vevő készülékkel, de a tervezett (lejtőzés) feladathoz a tematika nem írja elő.

1.10. Repülőtéri adatok

A felszálló-hely adatai a baleset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai

Az orvosi zárójelentés az érvényben lévő jogi szabályozás miatt nem állt a VB rendelkezésére.
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatra nem került sor.

1.14. Tűz

Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóta nem volt életveszélyes helyzetben.

1.16. Próbák és kísérletek

A VB a vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytatott le, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.

1.18. Kiegészítő adatok

A VB megállapította, hogy a kialakult balesetben a szervezetek elemzése nem szükséges.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2. Elemzés

2.1. A később megsérült, tanuló siklóernyős 2006.04.20-án tette le a siklóernyős növendék II. vizsgát, amely feljogosítja "Oktatója iránymutatása alapján, nem turbulens időben, magassági korlátozás nélkül gyakorló repülésekre".
A vizsga előtti, illetve 2006.07.07-ig történt repülései a Repülési Naplóba nincsenek vezetve.

2.2. A pilóta azon döntése, hogy kényszerleszállóhelyet keresett, jó döntésnek bizonyult, mert a házak közé való leszállás súlyosabb kimenetelű baleset lehetőségét hordozta magával.

2.3. A kiszemelt kényszerleszálló területe azonban nem esett szélirányba, így a leszállási manővert a pilótának oldalszélben kellett végrehajtani. A közvetlen földetérést megelőzően a kupola irányítása közben turbulenciába került, amelyből oldalirányú lengés jött létre.

3. Következtetések

3.1. A légköri viszonyok (szélirány, szélsebesség) az adott helyen az adott időben nem voltak ideálisak a lejtőrepülésre, mert a szél gyakran 30-45o-os irányváltoztatásokkal fújt.

3.2. A sérült felszerelése alkalmas volt a repülés végrehajtására, azonban a tervezett feladat (az oktató iránymutatásának hiányában) adott körülmények között láthatóan meghaladta a pilóta felkészültségét.

3.3. A baleset kiinduló oka a kedvezőtlen szélviszonyok melletti elstartolás, és az azt követő kényszerhelyzet volt.

3.4. A baleset közvetlen oka a baleset helyszínére (fák, épületek) jellemző, talajközeli turbulencia miatt bekövetkezett oldalirányú kilendülésből eredő földetérés volt.

4. Biztonsági ajánlások

A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség.

Budapest, 2006. december

Janovics Ferenc
vizsgálóbizottság vezetője

Farkas Attila
vizsgálóbizottság tagja