2006.04.08.ZJ

099/2006
LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET
Atkár Margit-kút
2006. április 08.
HA-JDQ lajstromjelű
C-150 típusú repülőgép

A szakmai vizsgálat célja a légiközlekedési baleset és a repülőesemény okának, körülményeinek feltárása és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása.

Jelen vizsgálatot

a légiközlekedésről szóló 1995. évi XCVII. törvényben,
a nemzetközi polgári repülésről Chicagóban, az 1944. évi december hó 7. napján aláírt Egyezmény függelékeinek kihirdetéséről szóló 20/1997. (X.21.) KHVM rendelet mellékletében megjelölt 13. Annexben,
illetve a 123/2005. (XII.29.) GKM rendeletben foglaltak - amely szabályozás a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek és azok tagállamai között társulás létesítéséről szóló, Brüsszelben, 1991. december 16. napján aláírt Európai Megállapodás tárgykörében, a megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3.§-ával összhangban, az Európai Közösségek Tanácsának a polgári légiközlekedési balesetek és repülőesemények kivizsgálását szolgáló alapelvek megállapításáról szóló 94/56/EK irányelvével összeegyeztethető szabályozást tartalmaz alapján folytatta le az illetékes kivizsgáló szervezet.

Fenti szabályok szerint:

a légiközlekedési balesetet és a repülőeseményt ki kell vizsgálni, mely vizsgálat során, a hivatkozott jogszabályokon túlmenően, az ICAO DOC 6920 Légijármű balesetek Kivizsgálási Kézikönyvben foglaltakat kell alkalmazni.
A polgári légijárművel bekövetkezett légiközlekedési balesettel, repülőeseménnyel kapcsolatos szakmai vizsgálat elvégzésére a közlekedési, hírközlési és vízügyi miniszter által alapított Közlekedésbiztonsági Szervezet az illetékes.
Ha a légiközlekedési balesettel vagy a repülőeseménnyel kapcsolatban államigazgatási, szabálysértési, büntetőeljárás indult, a szakmai vizsgálatot ezektől az eljárásoktól függetlenül kell lefolytatni.

Az eset összefoglalása

esemény kategóriája	Légiközlekedési baleset
A légijármü gyártója	Cessna Co. Wichita, Kansas
típusa	Cessna-150
felség- és lajstromjele	HA-JDQ
gyári száma	150 5999 1
tulajdonosa	természetes személy
üzembentartója	MRSz
bérlője	Szolnok Repülőklub
A baleset napja és időpontja (UTC)	2006. 04. 08, 10.40
helye	Atkár Margit-kút
A baleset kapcsán súlyos sérültek száma	1 fö
légijármű rongálódásának mértéke	jelentősen megrongálódott
lajstromozó állam	magyar
hatóság	Polgári Légiközlekedési Hatóság

A baleset helyszíne alapján illetékes kivizsgáló szervezet: Közlekedésbiztonsági Szervezet (továbbiakban) KBSZ

Az eset összefoglaló áttekintése

A HA-JDQ lajstromjelű repülőgép pilótája az Atkár Margit-kút nem nyilvános fel-leszállóhelyről történő felszállást a nekifutás és a felszállás folyamán végig a maximális állásszöggel hajtotta végre. A nagy állásszöggel és kis sebességgel elerőltetett repülőgépet a jobb oldalszél a repülőtér bal oldalánál lévő 6-8m magas fasorra sodorta, ahol a repülőgép bal szárnya néhány gallyal ütközött. Ekkor a pilóta a repülőgép állásszögét tovább növelte, aminek hatására a repülőgép átesett és a földnek csapódott.

A vizsgálat adatai

A Közlekedésbiztonsági Szervezet ügyeletére az esetet 13.00 -.kor a szemtanú jelentette.
A KBSz ügyeletese 13.05 -kor jelentette a KBSz főigazgatójának és tájékoztatta az illetékes megyei rendőrkapitányságot és a Polgári Légiközlekedési Hatóság ügyeletesét.

A Közlekedésbiztonsági Szervezet főigazgatója a légiközlekedési baleset vizsgálatára vizsgáló bizottságot (továbbiakban VB) alakított és küldött ki, melynek:


Elnöke	Sipos Sándor
Tagjai	Dusa János, Kovács András

A vizsgáló bizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel, továbbá a légiŹközlekedési balesetet megelőzően a légijármű utolsó légialkalmassági felülvizsgálatában, illetőleg az érintett szakszemélyzet utolsó szakmai minősítésében nem vettek részt.

A VB tagjai munkájukat a VB vezetőjének irányítása alatt végezték. A szakmai vizsgálatban részt vevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem jártak illetve a jövőben nem járhatnak el.

A VB az eljárása során:

a szakmai vizsgálat céljainak ésszerű határidőn belül történő elérése érdekében az általa szükségesnek tartott vizsgálatokat elvégezte, az intézkedéseket megtette:
szabadon megvizsgálta a légiközlekedési baleset helyszínét, a légijárművet, annak tartozékait, illetve roncsait
az érdemi információval rendelkező személyeket meghallgatta;
rendelkezésére bocsátottak minden lényeges információt és feljegyzést, amely a légijármű tulajdonosának, üzemben tartójának, gyártójának, a repülőtér üzemben tartójának, légiforgalmi szolgálatnak vagy a légiközlekedési hatóságnak a birtokában volt.
a szakmai vizsgálat során az érintettek (a szakszolgálati engedély kiadásával, a légijármű légialkalmasság vizsgálatával, a bizonyítvány kiadásával, a légijármű gyártásával, üzemben tartásával, karbantartásával és javításával, a légiforgalmi irányítással, a repülőtér üzemben tartásával foglalkozó szervek; a légiközlekedési hatóság és a katonai légügyi hatóság, a szakszemélyzet stb.) együttműködtek. A szakmai bizottság vezetője által kijelölt részfeladatokat (szaktevékenységet) ellátták, és tényállás tisztázása érdekében hozott rendelkezéseit végrehajtották.
a zárójelentés tervezetet a Főigazgató a törvényben meghatározott érintetteknek észrevételezés céljából megküldte. Az érintettek észrevételezést nem tettek, ezért a jelen zárójelentés a tervezet tartalmát érdemi változtatás nélkül közli.

1. Ténybeli információk

1.1 A repülés lefolyása

A HA-JDQ, Cessna-150 típusú repülőgép pilótája Szandaszőlős repülőtérről szállt fel gyakorló útvonal repülés végrehajtására Atkár Encspuszta céllal. A felszállópálya alkalmasságáról a felszállás előtt a nem nyilvános fel-leszállóhely tulajdonosától tájékoztatást kért és alkalmas pályaállapotról kapott információt.

A pilóta Atkár körzetébe érve Atkár Margit-kút nem nyilvános fel és leszállóhelyet látta meg és kezdte meg a leszállást 130 fokos irányon, Atkár Encspuszta helyett. A leszállást tiltó jelet, ejtőernyős céljelnek vélte és a nem nyilvános fel-leszállóhely jobb oldalára rendben leszállt.

A pilóta a leszállás után a nem nyilvános fel-leszállóhely tulajdonosától megtudta, hogy a nem nyilvános fel-leszállóhely már 2005 novemberétől üzemen kívül van, amit, a leszállást tiltó jel is mutat.

A nem nyilvános fel-leszállóhely kereszt lejtése miatt a 130 fokos pályairányon a jobb oldal csak enyhén volt nedves, a repülőgép kerekeinek helyenként a benyomódása nem haladta meg az egy centimétert. A pilóta a nem nyilvános fel-leszállóhely tulajdonossal a pályát végig megvizsgálta és a jobb oldalt felszállásra megfelelőnek találta.

A pilóta a felszállást a magassági kormány húzott helyzetében kezdte meg olyan mértékben, hogy 150m nekifutás után a repülőgép a függőleges vezérsíkját a földön húzta.

A pilóta nem vette észre ezt a rendellenes helyzetet és a további 250m-en, a repülőgép a függőleges vezérsíkjával, helyenként 5cm mélyen szántotta a talajt. A magassági kormány annyira túl volt húzva, hogy a repülőgép a főfutóról történő elemelkedése után a függőleges vezérsíkját még mintegy 10 m-en át a földön húzta.

A túlhúzott, nagy állásszöggel és kis sebességgel emelkedő repülőgépet, a 180 fokról fújó oldalszél a repülőtér bal oldalánál lévő fasor felé sodorta. A pilóta, attól tartva, hogy a fasorral ütközhet, tovább húzta a magassági kormányt, aminek következtében a repülőgép átesett és fél fordulattal a földnek csapódott.

1.2. Személyi sérülések

Sérülések	Személyzet	Utasok
Halálos
Súlyos	1
Kisebb/semmilyen		1

Megjegyzés: A súlyos sérülések meghatározását, e rendelet fogalom meghatározások című, 50.§ (2) bekezdése tartalmazza.

1.3. A légijármű rongálódása

A légijármű a légiközlekedési balesetben jelentősen megrongálódott, javítása nem gazdaságos.

1.4. Egyéb kár

Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a VB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

A légijármű parancsnoka
Kora, neme	40 éves férfi
Szakszolgálati engedélye érvényessége
Szakmai	2006.június 27.
Egészségügyi	2006.06.27.
Képesítései	magán pilóta
Jogosításai	mot.rgv A kat.
Repült ideje/felszállások száma
Összesen	78 óra
Utolsó harminc napban	3 óra
Az érintett típuson	78 óra

1.6. A légijármű adatai

A légijármű légialkalmasságának érvényessége: 2007. március 31.

A légijármű adatai az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.7. Meteorológiai adatok

Az időjárási körülmények az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.8. Navigációs berendezések

A légijárművön a típusalkalmassági bizonyítványban leírt berendezések voltak telepítve

1.9. Összeköttetés

A nem nyilvános fel-leszállóhelyen rádió berendezés nem volt bekapcsolva, a repülőtér leszállást tiltó jelzéssel volt ellátva.

1.10. Repülőtéri adatok

A nem nyilvános fel-leszállóhely talaja nedves volt, különösen a bal oldala, a 130 fokos irányban. 2005 novemberétől a leszállást tiltó jel folyamatosan ki volt helyezve. Ennek ellenére a jobb szélen a repülőgép futóművétől származó nyom nem haladta meg az egy centimétert, ez a rész a C-150 típusú repülőgép fel illetve leszállására megfelelő volt.

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs is előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légijármű a becsapódást követően jelentősen megrongálódott de gyakorlatilag egyben maradt.

1.13. Az orvosi és az igazságügyi-orvosszakértői vizsgálatok adatai

A légijármű pilótája a feladat megkezdése előtt érvényes egészségi alkalmassággal rendelkezett. A személyzet repülés előtti és közbeni pszichofizikai állapotáról adatok nem állnak rendelkezésre.
Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat
Nem készült.

1.14. Tűz

Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A pilóta a becsapódás következtében eszméletét vesztette és a jobb lábszára eltörött. A gép utasa könnyebb arcsérülést szenvedett a kabin burkolattól, a repülőgépből önállóan szállt ki.
A mentőegységek értesítése rendben megtörtént, a mentés nem szenvedett késedelmet.

1.16. Próbák és kísérletek

A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

Az érintett szervezetek jellemzői az eset bekövetkezésére nem voltak hatással, ezért azok elemzése nem történt meg.

1.18. Kiegészítő adatok

A VB a fenti tényadatokon kívül más információt nem kíván nyilvánosságra hozni.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2. Elemzés

A pilóta, Atkár körzetébe érve Margit-kút nem nyilvános fel-leszállóhelyet meglátva megkezdte a megközelítést és felkészülést a leszálláshoz. Annak ellenére, hogy tudomása volt két nem nyilvános fel-leszállóhely létezéséről nem kereste a másik nem nyilvános fel-leszállóhelyet, nem ellenőrizte a pályairányt, nem azonosította a környezethez való elhelyezkedése szerint. (a két nem nyilvános fel-leszállóhely gyakorlatilag egymásra merőlegesen helyezkedik el)

Encspusztán a leszállóirány 210 fokos volt, Margit-kúton 130 fok. A 130 fokos pályairány szerinti küszöb mellett kitett, leszállást tiltó jelet, a pilóta figyelmen kívül hagyta.

Visszarepülés előtt a tulajdonossal történt pálya ellenőrzés alapján megállapították, hogy a nem nyilvános fel-leszállóhely délnyugati 600x20 méteres része a felszállásra alkalmas.

A nekifutás egyharmada után, amikor a magassági kormány túlhúzása miatt a repülőgép függőleges vezérsíkja folyamatosan a földnek ütődött a pilóta ezt a talaj egyenetlenségéből adódó rázkódásnak vélte. A repülőgép nagy állásszögét az elemelkedés után sem csökkentette, mint ahogy az normális felszállásnál kis teljesítményű repülőgépeknél követendő manőver (vízszintes gyorsítási szakasz) az emelkedéshez szükséges sebességgyűjtés céljából. A kissebességgel, nagy állásszöggel történő emelkedés magában hordta az átesés, illetve lebillenés esélyét. A közel átesési helyzetben lévő, nehezen irányítható repülőgépet a jobb oldalszél könnyen sodorta a repülőtér bal oldalánál húzódó 6-8 m magas fasorra. Az ütközéstől tartó pilóta a repülőgép állásszögét a kritikus fölé növelte, aminek következtében az átesett és a földnek csapódott.

3. Következtetések

A pilóta Atkár körzetébe érve nem azonosította a tulajdonossal egyeztetett és leszállásra kijelölt nem nyilvános fel-leszállóhelyet, figyelmetlenül a leszállást tiltó jellel ellátott üzemen kívüli pályára szállt le.
A pilóta sem a nekifutás folyamán, sem az elemelkedés után nem érzékelte a repülőgép túlhúzott állapotát, a kritikus állásszög közelében történő repülését.

A pilóta nagyfokú gyakorlatlanságát bizonyítandó, elmondása szerint ez a repülés volt az első önálló átrepülése más repülőtérre, holott a PLH által jóváhagyott gyakorlati repülési tematika 18. gyakorlatában a növendéknek önálló átrepüléseket is kell végrehajtania.

4. Biztonsági ajánlások

BA2006-099_1: A VB javasolja a Magyar Repülő Szövetségnek hogy a pilóta az önálló repüléseinek folytatása előtt oktatóval gyakorolja a felszállás végrehajtásának technikáját különböző repülőtéri körülmények között, a leszállásra kijelölt repülőtér megközelítését és azonosítását, a kissebességen történő repülés sajátosságait.

Budapest, 2006. november 20.

Sipos Sándor

Dusa János