1.1 A repülés lefolyása

A csörlőkezelő csatlakoztatta a növendék hevederzetével a vontatókötelet, leellenőrizte a leoldó helyzetét és megkezdte a csörlést.

A növendék felhúzta a feje fölé a kupolát és futva gyorsítani kezdett. Amikor úgy érezte, hogy a kupola olyan állapotban van a feje fölött, hogy már megtarthatja a súlyát, elhelyezkedett a beülőben.

A kupola azonban olyan mértékben megsüllyed, hogy a pilóta érzékelte, korai volt a beülés, és földet fog érni, ezért kicsúszva a beülőből ismét futni kezdett. Több tízméteres futás után érezte, hogy fájó jobb térde nem fogja sokáig bírni, ezért ismét kísérletet tett helyet foglalni a beülőben. Ezt követően ismét megsüllyedt az ernyő, aminek az volt a következménye, hogy tovább kellett futnia.

A beülőből való kicsúszásnál elakadt a fájó lába, melynek következményeként arcra esett. Rövid időre elvesztette eszméletét.

1.2. Személyi sérülések

1.3. A légijármű sérülése

A légijármű a balesetből kifolyólag nem sérült.

1.4. Egyéb kár

Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig a KB-nek nem hoztak tudomására.

1.5. A személyzet adatai

1.6. A légijármű adatai

1.7. Meteorológiai adatok

Szemtanú elmondása szerint az időjárás a képzés követelményeinek megfelelő volt.

1.8. Navigációs berendezések

A navigációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.9. Összeköttetés

A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges.

1.10. Repülőtéri adatok

Az esetben érintetett terület nem nyilvános fel- és leszállóhely.

1.11. Légijármű adatrögzítők

A légijárművön adatrögzítő nem volt, repülését segítő varió + magasságmérővel rendelkezett, amely az érintett légijármű típusra és feladathoz nincs előírva.

1.12. A roncsra és a becsapódásra vonatkozó adatok

A légiközlekedési balesetkor roncs nem keletkezett.

1.13. Az orvosi vizsgálatok adatai

A sérültet a Székesfehérvári Szent György Kórház Traumatológiai osztályára szállították, ahol enyhe agyrázkódást állapítottak meg.

Igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat

Az ügyben igazságügyi-orvosszakértői vizsgálat nem történt.

1.14. Tűz

Az eset kapcsán tűz nem keletkezett.

1.15. A túlélés lehetősége

A kialakult repülési helyzetben a siklóernyős pilóta nem került életveszélyes helyzetbe.

1.16. Próbák és kísérletek

A vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytattak, a véleményalkotáshoz arra nem volt szükség.

1.17. A szervezetek jellemzése

A KB vizsgálata alapján a kiképző egyesület a Szabadrepülők Szövetsége nyilvántartásában nincs kiképző szervezetként akkreditálva.

1.18. Kiegészítő adatok

A KB- nek érdemi kiegészítő adatot nem hoztak tudomására.

1.19. Hasznos vagy hatékony kivizsgálási módszerek

A kivizsgálás során újabb módszerek alkalmazása nem volt szükséges.

2.1. Személyi feltételek

2.1.1. A növendék

A pilóta 2005. őszén jelentkezett siklóernyős tanfolyamra.

Már a tavalyi évben repült csörlővontatásos módszerrel, de sem azok számát, sem a repült időt saját magának nem regisztrálta. Alapfokú vizsgát nem tett, "Növendék naplóval "nem rendelkezett.

A siklóernyős pilótaképzés tematikája előírja, (Tematika I. 5.) hogy a képzés menetében az alapfokú elméleti oktatást az A/5 gyakorlat megkezdéséig (100 méternél nagyobb szintkülönbségű repülések) be kell fejezni, amely írásbeli vizsgával zárul.

A speciálisan csörlésre vonatkozó előírás szerint (CS/1. 3.) az alapfokú oktatást a CS/3. b/ gyakorlat megkezdéséig (csörlés magassága 30 méter, feladata egyenes vonalú repülés, leszállás) be kell fejezni, a növendéknek írásbeli vizsgát kell tennie.

2.1.2. Az oktató

Csörlős alapfokú tematika szerint képzést csak jogosított csörlő szakoktató végezhet. Az oktató a KB kérésére ilyen minősítést nem tudott bemutatni.

Alapfokú képzést (Tematika I. 2.) olyan repülőeszközzel kell végrehajtani, amelynek alkalmassága iskolarepülésekre szól.

Csörlős alapfokú képzést, csak olyan repülőeszközzel lehet végrehajtani, amelynek alkalmassága csörlésre is szól. A tanuló saját eszközzel repült, amelynek minősítése nem felel meg ennek a követelménynek.

Az oktatónak ezek az előírások elkerülték a figyelmét.

2.2. Tárgyi feltételek

KB az érintett légijármű műszaki alkalmasságát és az ülés biztosítását igazoló okmányt faxon kapta meg, mely, 2004. 12. 31- én lejárt.

A pilóta az eseményt követően megküldte a KB-nek a 2006 évre szóló műszaki érvényességet és biztosítást igazoló okmányok másolatait.

A KB kérésére, a csörlőre vonatkozó (az esemény idején érvényes) műszaki alkalmasságot, igazoló okmányt a csörlőkezelő nem tudta bemutatni.

3.1. A siklóernyős tanfolyam ideje a tapasztalati tényezőket figyelembe véve 6-8 hétvége. Ez idő alatt az elméleti oktatás mellett elkezdődhet a gyakorlati feladatok végrehajtása is, azonban a KB a tanulmányozott tanfolyamot rendkívül hiányosnak tartja.

Úgy kezdték meg a nagyobb gyakorlati tevékenységet igénylő feladatokat, hogy:

• tematikában előírt alapvizsga hiányzott,

• nem volt képzési naplójuk a növendékeknek,

• nem volt okatási naplója az oktatónak,

• a szóban forgó kupolának nem volt "csörlőképzésre alkalmas" minősítése,

• nem voltak meg az előírt, megfelelőséget igazoló műszaki alkalmasságok,

• nem voltak meg a kötelező biztosítások,

• a képzések folytak kisdombon is és csörlőzve is.

Megállapíthatatlan, hogy a képzés mely pontján, melyik kiképzési előírást tartották szem előtt.

3.2. A PLH által jóváhagyott alapfokú tanfolyam, az "A" fokozatú vizsga letételéhez szükséges minimális felszállás számot 50-ben határozza meg, amelyet a sérült repülési naplója azért nem tartalmazhatta, mert nem kapott ilyet. A képző szervezet, "Munkafüzetet" adott növendékeinek, azonban a füzetben oktatói bejegyzés nem található, így az nem érte el rendszeresített célját.

3.3. A sérült az általa előirányzott fizikai felkészülése során megsérült. Nagy valószínűséggel fájó lába miatt következett be a baleset.

A növendéknek az első sikertelen kísérlet után jeleznie kellett volna, hogy a lába állapota akadályozza őt a feladat végrehajtásában, azonban (bár átvillant a növendéken a gondolat) ezt nem tette meg.

A kiképzőnek nincs előírva a fizikai állóképesség repülés előtti ellenőrzése, azonban start közben látnia kellett volna, hogy a növendék futása a sérülés miatt nem gördülékeny, így a startot az első sikertelen próbálkozás után meg kellett volna szakítania.

3.4. A siklóernyős szakágnál nincs hatósági orvosi vizsgálat előírva. Azonban az oktatónak jogában áll a növendéket a tervezett feladattól eltiltani, (vagy menet közben megszakítani a feladatot) amennyiben az nem tőle elvárható mozgáskészséget produkál és ezzel a feladat során veszélyhelyzetbe kerülhet.