Közlekedésbiztonsági Szervezet

Bejelentő lap - Vízi közlekedés

Víziközlekedési baleset, esemény

Bejelentő neve: *

Bejelentő e-mail címe: *

Bejelentő hajózásban betöltött szerepe:

Bejelentő elérhetősége (cím, telefon): *

Bejelentés időpontja:

ESET

Eset időpontja:

Óra perc:

Eset helyszine:

Eset koordinátái:

Legközelebbi település:

Kategóriája:

Fajtája:

Esetben érintett más állam:

Utoljára érintett kikötő:

Célkikötő:

Utasok száma:

Személyzet száma:

RAKOMÁNY

Jellege

Fajtája:

Megnevezése:

SZEMÉLYEK SÉRÜLÉSE AZ ESEMÉNYBEN

Halálos - személyzet:

Halálos - utasok:

Halálos - egyéb személy:

Súlyos - személyzet:

Súlyos - utasok:

Súlyos - egyéb személy:

Könnyű - személyzezet:

Könnyű - utasok:

Könnyű - egyéb személy:

Vízijármű sérülésének mértéke:

Vízijármű sérülésének fajtája:

Vízijármű sérülésének felsorolása:

Környezetszennyezés:

Egyéb keletkezett károk / környezetszennyezés leírása:

VÍZIJÁRMŰ

Neve:

Típusa

Lobogója / lajstromjele:

Parancsnok neve:

Parancsnok telefonszáma:

ÜZEMBENTARTÓ

neve:

címe:

telefonszáma:

TULAJDONOS

neve:

címe:

telefonszáma:

Eset leírása: *

Egyéb információk:

Hatósági intézkedések:

Megtett intézkedések:

A *-gal jelölt mezők kitöltése közelező!