Közlekedésbiztonsági Szervezet

Bejelentő lap - Vasuti közlekedés

Vasúti baleset / esemény

Bejelentő neve, beosztása, szervezete: *

Bejelentő e-mail címe: *

Bejelentő elérhetősége (cím, telefon): *

Bejelentés időpontja:

ESET

Eset időpontja:

Eset helye (szolgálati hely, vágányszám, váltószám, nyíltvonal, szelvényszám, útátjáró száma):

Időjárás és látási viszonyok:

Vonat(ok) száma:

Vonat(ok) neme:

Vonat üzembentartója:

Pályahálózat müködtetője:

Mozdony(ok) pályaszáma:

Mozdonyvezető(k) neve:

Szolgálati helye:

Eset következménye:

siklott, rongálódott járművek, pályaszáma:

rongálódás mértéke:

Rakomány sérült:

Rakomány jellege:

Környezetszennyezés: igen nem

Infrastruktúra üzembentartója:

Az infrastrukturában keletkezett kár :

pálya:

biztosítóberendezés:

felsővezeték:

útátjáró és biztosítása:

egyéb:

Érintett közúti jármű rendszáma, típusa:

Érintett közúti jármű üzembentartója:

Keletkezett forgalmi akadály és várható ideje:

pályaelzárás:

vonalelzárás:

több vonal elzárása:

A baleset következtében előállott további veszélyek : (veszélyes anyag szabadba jutása, tűzkár stb.) :

Mozgás típusa:

Helyszin:

SZEMÉLYEK SÉRÜLÉSE AZ ESEMÉNYBEN

Személyzet sérülése (fő)

Halálos:

Súlyos:

Könnyű:

Utasok sérülése (fő)

Halálos:

Súlyos:

Könnyű:

Útátjárót használók sérülése (fő)

Halálos:

Súlyos:

Könnyű:

Egyéb személyek sérülése (fő)

Halálos:

Súlyos:

Könnyű:

Eset leírása: *

Egyéb információk:

Hatósági intézkedések (szervezet megnevezése):

Megtett intézkedések:

A *-gal jelölt mezők kitöltése kötelező!